V nedávném článku o hepatorenálním syndromu jsem slíbil, že bude následovat problematika hepatopulmonálního syndromu (a ano, i hepatokardiálního). Dnes se tedy podíváme na hepatopulmonální syndrom (HPS) a spojitost mezi jaterním inzultem a plicními funkcemi.
Fakt je takový, že hepatopulmonální syndrom (narozdíl od toho hepatorenálního) není tak známý. Vliv zřejmě bude mít poměrně recentní kompletní definice syndromu a také to, že prostě pacienti v kritickém stavu jsou často na UPV a na ty zhoršené respirační parametry je lékař u pacientů v podobném stavu zvyklý.
První historické náznaky popsání hepatopulmonálního syndromu sahají do roku 1977, kdy si američtí patologové všimli při pitvě pacientů s onemocněním jater, že se u nich nezvykle často vyskytuje i difuzně dilatovaná plicní cévní kresba.1
Následovala dlouhá léta než v roce 2016 došlo ke kompletní definici hepatopulmonálního syndromu. Avšak nejedná se o nějaký “výkřik do tmy“ pár no-name lékařů, ale klinicky podložené Practice Guidelines prestižní International Liver Transplant Society.2
Diagnostická kritéria HPS jsou tedy:
- PaO2 <80 mmHg při dýchání vzduchu nebo A-aO2 gradient ≥ 15 mmHg na vzduchu (u pacientů nad 60 let je A-aO2 gradient pozitivní při hodnotě ≥ 20 mmHg)
- Průkaz plicní vazodilatace buď echokardiografií s kontrastem nebo ventilačně-perfuzním scanem
- Přítomnost portální hypertenze (s nebo bez cirhózy jater)
Podle PaO2 hodnot se následně HPS stratifikuje do 4 stupňů – mírný, střední, závažný a extrémně závažný, pro detaily odkazuji na přiložené guidelines ve zdrojích.
Co se týče etiologie HPS – je nejčastěji asociován s portální hypertenzí u pacientů s chronickým onemocněním jater, přítomnost jaterní cirhózy není nutná, ale je častá. Vzácně může i akutní jaterní selhání způsobit HPS, např. při akutní hepatitidě. Důležité a možná trošku nelogické je, že závažnost HPS nekoreluje se závažností jaterního onemocnění!3
HPS se častěji vyskytuje u bělochů než u hispánců nebo černochů, zajímavé také je, že kuřáci cigaret ho mají méně často.4 Incidence HPS u pacientů s portální hypertenzí se udává mezi 5 – 32%. U dětí je extrémně vzácný.5
Už jsme si nastínili, že v patofyziologii HPS bude určitou roli hrát plicní vazodilatace. Ta je způsobená dysbalancí mezi koncentrací mezi vazokonstriktory a vazodilatátory v oběhu. Při onemocnění jater v nich dochází ke zvýšené syntéze endotelinu 1, v plicích se naopak více syntetizuje pulmonální endotelin B, oba jsou velmi mocné vazokonstriktory. Hypertvorba těchto dvou vazokonstriktorů stimuluje plicní endoteliální NO syntázu (eNOS) – roste tak koncentrace NO – a ta vede naopak k výrazné vazodilataci.
V minulém článku o hepatorenálním syndromu jsem se zmiňoval o translokaci bakteriální mikroflóry ze střev, která je u pacientů s jaterním onemocněním častá a v konečném důsledku vede k endotoxémii. Zde tomu nebude jinak. U HPS je popisována bakteriální translokace a endotoxémie z GIT mikroflóry v plicní tkáni, následná akumulace monocytů a makrofágů a aktivace inducibilní NO syntázy (iNOS) skrze TNF-alfa cestu. Tím získáváme už druhou cestu zvýšené tvorby NO.
Zvýšená akumulace bakterií a nárůst koncentrace NO v plicích vede k aktivaci hemoxygenázy, ta degraduje hem. A při degradaci hemu je uvolňován ve zvýšené míře CO, který ve tkáni také působí výrazně vazodilatačně.
Vazodilatace (a neoangiogeneze skrze TNF-alfa a VEGF) vede k tvorbě plicních A-V shuntů a vzniku ventilačně-perfuzního mismatche. Pro ilustraci plicní kapiláry u HPS mají až 500 mm, u zdravých jedinců do 15 mm!6
Masivní vazodilatace způsobuje zkrácení doby průtoku erytrocytů (hyperkinetická cirkulace) a velké množství krve tak proteče skrze plicní cévy aniž by v ní došlo k výměně dýchacích plynů. Ještě k tomu část krve proteče skrze A-V shunty, a tak při ventilačně-perfuzním mismatchy dojde k tomu, že krev teče skrze oblasti bez ventilovaných alveolů – výměna plynů tedy opět neproběhne. Aby toho nebylo málo, zvýšená koncetrace VEGF vede k fibrotizaci a fibrotizované cévy tak ještě výměnů dýchacích plynů zhoršují.
“Hvězdné trio“ vazodilatace, A-V shuntů a fibrotizace cév tak tvoří výrazný ventilačně-perfuzní mismatch, kdy narůstá alveolo-arteriální gradient (A-aO2) a vzniká hypoxémie. Anatomicky je plicní vazodilatace nejvýraznější v bazálních částech plic, což je extrémně důležitý fakt vzhledem ke klinickému obrazu HPS a dostaneme se k němu o pár řádků později.7
HPS lze ještě rozdělit na typ I a typ II podle reakce na oxygenoterapii. U typu I HPS je vazodilatace na prekapilární úrovni alveolokapilárních membrán, podání oxygenoterapie vede ke zvýšení PaO2 a zlepšení klinického stavu. U HPS typu II jsou rozsáhle vytvořeny A-V shunty, oxygenoterapie tak logicky nemůže přinést benefit.8
Klinický obraz HPS tvoří typicky dušnost u pacientů se známým onemocněním jater. Dušnost nastupuje pozvolně, zhoršuje se při námaze. Při klinickém vyšetření lze na pacientovi pozorovat centrální cyanózu, paličkovité prsty a difuzní teleangiektázie. Mimochodem pavoučkové névy vykazují silnou asociaci s HPS!9
Jak jsem již zmiňoval, anatomicky jsou vazodilatací postiženy zejména bazální oblasti plic. To vede k jednomu dosti specifickému klinickému projevu HPS, a to platypnoi. Platypnoe je definována jako zhoršení dušnosti při vertikalizaci pacienta, tj. když se z lehu posadí. Není to moc obvyklé a mělo by to vždy lékaře upozornit.
Spolu s platypnoí se u HPS vyskytuje i ortodeoxie, neboli pokles SpO2% při vertikalizaci. Prostě když má pacient úlevovou polohu vleže a při sedu se mu začne špatně dýchat a saturace klesne, je to navýsost podezřelé pro přítomnost HPS. Anamnéza onemocnění jater je pak kruciální.
Zajímavé je, že hodnota SpO2 96% se rovná PaO2 < 70 mmHg a znamená tak pozitivitu jednoho z diagnostických kritérií!3 Lze tak prosté saturační čidlo použít jako jakýsi screeningový nástroj u pacientů s onemocněním jater a stesky na dušnost.
Management HPS je dost omezený. U známek hypoxémie je zcela indikována oxygenoterapie bez ohledu na to, zda se jedná o HPS I. nebo II. typu. Jedinou definitivní léčebnou metodou zůstává transplantace jater, kdy k rapidní redukci HPS dochází během šesti měsíců. Jen 15% pacientů zůstává ve stavu tzv. refrakterního HPS. V současné době neexistuje doporučená a účinná farmakoterapie, která by u HPS přinášela benefit – zkoušel se pentoxifyllin, ASA, methylenová modř, inhibitory NO nebo i česnek.3 Nic neprokázalo pozitivní vliv na mortalitu a morbiditu pacientů. U velmi selektované skupiny pacientů se lze pokusit o implantaci transjugulárního intrahepatálního portosystémového shuntu (TIPS), ale indikační kritéria musí být velmi přísná, neboť TIPS může zvyšovat riziko jaterní encefalopatie a prohloubit jaterní dekompenzaci.4
Prognóza pacientů s HPS je závažná. Mají dvojnásobné riziko úmrtí než pacienti s cirhózou bez HPS. Medián délky dožití pacientů s HPS je 10,5 měsíců. Pro porovnání pacient s chronickým jaterním selháním bez HPS má medián délky dožití 40,8 měsíců.10 Pacienti tak naprosto jasně profitují s časné identifikace HPS a promptní (pokud možno) transplantace jater.
Zdroje