Patofyziologie hepatorenálního syndromu

K pochopení bližších vazeb vzájemných interakcí ‚játra – ledviny‘ je na úvod nutné definovat jednotlivé pojmy, které se zde budou uplatňovat. Portální hypertenze je klinickým syndromem, který je definován tlakovým gradientem mezi v. portae a v. cava inferior nad 5 mmHg. Jeho anatomická klasifikace vychází z místa zvýšeného odporu – prehepatální (nádor, hyperkoagulace), hepatální (cirhóza, hepatitida) a posthepatální (Budd-Chiari syndrom).

Obvykle právě portální hypertenze vedou k postižení extrahepatálního cévního systému, zejména splanchniku. Rozvíjí se difuzní vazodilatace a otevírají se kolaterální cévy – efektivní cirkulující volum je tak nižší. Stav často navíc komplikuje i přítomnost ascitu, který sám o sobě hypovolémii zhoršuje.

Snížený cirkulující volum aktivuje renin-angiotenzin-aldosteronovou osu, často je i při vyšší tonicitě ECT zvýšena sekrece ADH (vazopresin). Oba poslední případy ilustrují rádoby kompenzační mechanismy organismu, ale bohužel nejsou nikterak efektivní – vlivem RAAS aktivace je sice volum parciálně kompenzován, ale velmi rychle se opět ztrácí do ložisek ascitu a koloběh tak jede znovu.

Byly prokázány i faktory podílející se na povšechné vazodilataci, které na první pohled nemusí s játry moc souviset. To bychom se ale nechali napálit. U jaterních postižení (a selhání) je velmi často přítomen systémový zánět, zejména vlivem poškození epitelu GIT. Detoxikační schopnosti jater jsou mizerné a v krvni narůstá koncentrace bakteriálních lipopolysacharidů (LPS, antigenní součást G- bakterií). LPS přítomné ve splanchnické cirkulaci aktivují makrofágy, ty při své hyperaktivaci sekretují prozánětlivé cytokiny a stimulují expresi iNOS, a to zejména extrahepatálně. To vazodilatační (až šokový) stav jen zhoršuje.

Třešničkou na dortu jsou už takové věci, jako potenciace nNOS v perivaskulárním nervstvu vedoucí k neurogenní vazodilataci nebo stimulace VEGF, který má aktivační vliv na indukci eNOS. Koncetrace NO jsou poté v organismu obrovské a vazodilatace je extrémní.

Jaká je ale ta asociace s ledvinami? Právě ona zmíněná vazodilatace a snížení cirkulujícího volumu. Kombinace těchto mechanismů vede k hypoperfuzi ledvin, jejich ischemii a akutní tubulární nekróze. Navíc nezapomeňme na fakt, že osa R-A-A a ADH je aktivována a tím je de facto na ledviny zvýšeny funkční nároky. Rozvíjí se pak hepatorenální syndrom.

*^{Konotace ‚játra-ledviny‘ a vzájemný vliv, vlastní scan, Patofyziologie v obrazech}*

Hepatorenální syndrom je u pacientů hospitalizovaných pro akutní jaterní selhání nebo akutní dekompenzaci chronického jaterního selhání dost častý, uvádí se kolem 30-50%. 30 denní mortalita je vysoká – 44%.¹

Terapie spočívá v relativně agresivní infuzní terapii, vysazení diuretik, profylaxi bakteriálních komplikací (zejm. spontánní bakteriální peritonitidy) a vazokonstrikční terapii, zejména v podávání terlipresinu dle hodnot kreatininu, je ale možné použít i noradrenalin a s menším efektem event. midodrin. Infuze albuminu jsou též rutinní součástí terapie.²