V rámci série postupů v paliativní péči, kterému jsme se už v minulosti věnovali, se dnes podíváme na možnosti symptomatické terapie dušnosti v rámci paliace. Roky ověřeným postupem je podávání opiátů, a to zejména morfinu. Opioidy fentanylové řady jsou v této indikaci daleko méně využívány. Ale je to opravdu to jediné, co můžeme pacientovi nabídnout?
Dušnost je symptomem provázejícím širokou škálu diagnóz v terminálním stádiu onemocnění. Nejčastěji se jedná o plicní choroby, HFrEF s akutní dekompenzací, maligní stavy (s častými paraneopláziemi) a obecně kdekoliv, kde je kyslíkový mismatch ve vztahu dodávka-poptávka.
Dušnost samotná je subjektivně extrémně nepříjemným pocitem, který je provázen obrovskou mírou úzkosti a strachu. Jsou prokázány dráhy z motorického komplexu skrze limbický systém, který je tím obrovským stimulem s tendencí vyvolat silnou doprovodnou úzkostnou složku.1 A zejména právě proto je nutné dušnost jako symptom účinně řešit.
V managementu dušnosti u pokročilých onemocnění je v první řadě nutné vyloučit reverzibilní příčiny dušnosti – spontánní pneumothorax, plicní embolie, anemický syndrom, exacerbace COPD, aj. Zde je samotná terapie odvislá na reverzibilní příčině a toto v článku nebude probíráno.
Hodnocení dušnosti u pacienta, který již není schopen komunikovat, může být obtížné. K tomu bylo vytvořeno tzv. RDOS skóre, neboli Respiratory distress observation scale. Skóre 4 a více bodů vyžaduje podání terapie proti dušnosti. Skóre 7 a více bodů má vést k přivolání lékaře s atestací z paliativní medicíny.
Pokud se jedná o dyspnoi provázející samotné pokročilé onemocnění, je nasnadě její paliativní management. Ten lze rozdělit na farmakologické a nefarmakologické intervence.
Z nefarmakologických je to zejména polohování dle komfortu pacienta, dechová RHB ale i foukání na obličej pomocí větráků (vzdušný flow má tendenci snížit citlivost respiračních center).
Oxygenoterapie je stricto sensu také farmakoterapií, ale zde ji nechám samostatně. Při SpO2 < 90% je indikováno podání kyslíku skrze nosní brýle nebo masku. Dostatečný O2 flow bývá kolem 5 litrů/min. Co je ale specifické pro pacienty v paliativní péči – jedná se o terapeutický pokus. Doporučené postupy jasně říkají, že pokud O2 terapie nevede k redukci dyspnoe, má být zastavena. U normoxemických pacientů nemá své opodstatnění vůbec.
Nyní k problematice farmak. V závěru života mohou pacienti s bronchiální hypersekrecí profitovat z podání butylskopolaminu (PO, IV, SC). Ten svým anticholinergním efektem snižuje bronchiální sekreci. Jeho výhodou je, že neprostupuje skrze hematoencefalickou bariérou (je to kvartérní amoniový derivát), a tak se nevyskytují příznaky centrálního anticholinergního syndromu.
Bronchodilatancia nejsou doporučována v rutinní praxi. Osobně si jejich místo umím představit právě u superponované dušnosti při základním plicním onemocnění, kde je jedním z patofyziologických aspektů i bronchokonstrikce.
Kortikosteroidy v doporučených postupech jsou pouze doporučovány ve vztahu k onemocnění COVID-19, a to za specifických podmínek. Zde si lze jejich místo představit u dušnosti při progredující obstrukci dolních cest dýchacích edémem nebo rostoucím tumorem – tzv. chemická tracheostomie.
Benzodiazepiny samotné nemají být v indikaci dušnosti podávány, jejich izolované použití nemá prokazatelný vliv na závažnost dušnosti. Lze je ovšem kombinovat velmi opatrně s opiáty/opioidy při přidružené úzkosti. Lékem volby je midazolam (PO, SC, IV).
Nyní se pojďme dostat k samotným opiátům a opioidům. Zde jen pro ujasnění – opiát je alkaloid přírodního opia, které obsahuje morfin, papaverin, thebain a kodein. Morfin je tedy opiát, ne opioid.2 Opioidy jsou syntetické látky, zejména deriváty fentanylu.
Užívání opiátů je často skloňováno s negativním vlivem na mortalitu, zkrácením života a rizikem útlumu dechového centra. Nic z toho není ale reálnou obavou. Dávky nutné k tišení dušnosti jsou výrazně nižší než ty, které mají potenciál vyvolat útlum dechového centra. Zvýšená úmrtnost byla opakovaně vyvrácena a doporučené postupy na tento fakt pamatují.
Při začátku terapie opiáty začínáme protokolem “start low and slow“, dávky tak titrujeme od nejnižších možných za monitorace nežádoucích účinků. U pacientů, kteří doposud opiáty neužívali – opiát-naivních, podáváme 5 dní profylakticky antiemetika (1. volba haloperidol, event. i metoklopramid) a taktéž laxativa. Důležité je zmínit, že opiáty v léčbě dušnosti jsou indikovány jak u pacientů s kurativním záměrem terapie, tak i u pacientů v závěru života.
Opiátem volby v terapii dušnosti je morfin. Je možné ho podávat jak PO, tak i SC nebo IV. Dávku postupně titrujeme do dosažení kýženého efektu. Ohledně konkrétního dávkování odkazuji na přiložené doporučené postupy České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP.
U pacientů s CKD vyšších stádií je nutné dávku redukovat pro riziko kumulace metabolitů morfinu (glukuronidy) a prodloužit intervaly podání. Pacienti dlouhodobě užívající opiáty a opioidy pro bolestivé stavy mohou při atace dušnosti použít rescue dávku svého běžně užívaného léku.
Zajímavé je, že z řad opioidů je v rámci off-label podání možné podat fentanyl v podobě bukálních tablet, zde se vždy začíná dávkou 100 mcg.
U pacientů v samotném závěru života s očekávanou délkou dožití v řádu dní nebo hodin je možné morfin podávat i kontinuálně skrze SC nebo IV vstup. V této kohortě je také u zcela neztišitelné dušnosti medicínsky i eticky naprosto přijatelné řešení v podobě paliativní sedace. Té se budeme věnovat v jednom z dalších článků.
V závěru článku mi dovolte zopakovat jednotlivé kroky v terapii dušnosti u pacientů v paliativní péči:
Jak můžeme vidět a jak bylo avizováno hned v úvodu článku – při paliativní péči o pacienty s dušností lze udělat mnohem více, než jen podat morfin.
Zdroje
2 – https://www.nzip.cz/clanek/245-opiaty
Doporučené postupy České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP