Vazopresin je vazopresorem druhé volby při terapii refrakterního septického šoku. Jeho mechanismus účinku je natolik unikátní, že ho lze bezpečně prohlásit za jeden z nejpotentnějších vazopresorů současnosti.1 Velmi pravděpodobně se jedná o vazopresor druhé volby z důvodu jeho vyššího potenciálu vyvolat ischemické komplikace.2
Obvykle se podává kontinuální infuzí a dosažení cílového středního arteriálního tlaku chvilku trvá, neboť vazopresin ke svému účinku vyžaduje dostatečnou plazmatickou koncentraci. Vzhledem k tomu, že stav refrakterního septického šoku je hemodynamicky urgentní situací (distribuční šok), tak delší doba k získání dostatečného MAP není ideální. Navíc řada pacientů na vazopresin nereaguje dostatečně a nebo vůbec.3,4
Na výše zmíněnou problematiku mysleli autoři studie VALOR, která byla zveřejněna v červenci 2023 v BMC Critical Care. Jejich základní klinickou otázkou tak bylo, zda lze loading protokol vazopresinu použít k rychlejšímu dosažení vyššího MAP a navíc i tak predikovat odpověď na terapii vazopresinem.
Jedná se o prospektivní observační studii prováděnou na ICU v Japonsku mezi roky 2021 – 2023. Mezi inkluzní kritéria patřil věk nad 18 let, diagnóza septického šoku (dle SEPSIS-3 kritérií), nutnost podání vazopresinu po kontinuální infuzi noradrenalinu v dávce ≥0.2 μg/kg/min, nesměly být podány kortikosteroidy do iniciace vazopresinu a musel být zaveden arteriální katétr. Vylučující kritéria byla jednoduchá – terminální stav bez eskalace další terapie.
Po zařazení pacientů došlo k aktivaci studijního protokolu v následujícím provedení – 1U vazopresinu bolus následovaná infuzí vazopresinu rychlostí 1U/h. Před jeho podáním došlo u pacientů k provedení endokrinologických náběrů a skrze arteriální katétr byl napojen ProAQT, což je jakási japonská věcička monitorující hemodynamiku.
Monitorované proměnné jsou zejména změna pulzní arteriální vlny, změna MAP, 6 hodinová změna katecholaminového indexu (CAI) a také nežádoucí účinky, jako ischemie myokardu, mezenteriální ischemie nebo ischemie distálních částí končetin. Pro zmínku – CAI je definován jako dopamin + dobutamin + (noradrenalin + adrenalin) × 100 μg/kg/min. Je využíván k predikci nutnosti a hloubky katecholaminové podpory. Následně byli pacienti rozděleni do skupiny responzivních a non-responzivních.
Celkem tak studie obsahuje 92 pacientů, kdy 62 z nich bylo responzivních (změna MAP > 22 mmHg) a 30 non-responzivních. Hladina laktatémie byla signifikantně nižší ve skupině respondérů na vazopresinový loading, močový výdej byl taktéž ve skupině respondérů signifikantně vyšší. Celkové množství tekutin bylo výrazně nižší u pacientů, co odpověděli na loading vazopresinem. Co se týče hemodynamiky, stroke volume byl signifikantně vyšší opět ve skupině respondérů stejně jako celkový srdeční výdej.
Katecholaminový index byl výrazně nižší u respondérů (změna mediánu -10), a tak postuloval následnou nižší nutnost katecholaminové podpory. Pouze v pěti případech (5,4%) se vyskytla mírná ischemie distálních článků prstů. Zajímavé je, že hladina ACTH byla výrazně zvýšená u non-responzivních pacientů. Vzhledem k tomu, že vazopresin je jedním ze zpětnovazebných regulátorů ACTH, dá se na základě tohoto nálezu předpokládat, že u pacientů non-responzivních na vazopresinový loading a s minimálním poklesem ACTH byla přítomna adrenální insuficience s nutností následné kortikosteroidní terapie. To i analýza dat potvrzuje, neboť non-respondéři vyžadovali častěji dávky kortikosteroidů. Ještě považuji za dobré zmínit, že průměrný čas k nárůstu MAP > 22 mmHg byl 3 minuty, to je poměrně rychlá odpověď.
Závěr autorů je takový, že vasopresinový loading lze bezpečně použít k rychlému dosažení cílových hladin MAP a obnově hemodynamiky. Navíc tento protokol umožňuje predikci odpovědi na kontinuální podání vazopresinu a lze se tak díky tomu dále ubírat vhodným směrem, jak hemodynamiku ovlivnit i jinými způsoby (např. kortikosteroidy).
Zdroje