Primární PCI je u pacientů s infarktem myokardu s ST elevacemi (STEMI) preferovanou metodou léčby a v našich podmínkách je nutnost přednemocniční fibrinolýzy (naštěstí) prakticky vyloučena – díky husté síti PCI center.
Mohou ale nastat situace, kdy bude podání fibrinolýzy nutné – vytíženost spádových PCI center, extrémní dopravní situace, zahraniční pracovní pozice se zcela odlišnými podmínkami, aj. Pak je při očekávaném transportu do PCI centra nad 120 minut od diagnózy STEMI indikováno provedení fibrinolýzy. Ta by měla být provedena do 10 minut od určení diagnózy STEMI a zhodnocení dojezdového času. I po podání bolusu fibrinolytika je transport do PCI centra nutný, protože bude následně provedena časná postfibrinolytická PCI nebo v případě selhání fibrinolýzy rescue PCI.1
Jednou z obávaných komplikací fibrinolytické terapie je intrakraniální krvácení, které po provedení fibrinolýzy bylo signifikantně častější u pacientů nad 75 let. Ale rostoucí tendence k těmto významným krvácivým komplikacím je v literatuře popisována již od věku 60 let.2 Právě proto autoři studie STREAM-1 už v roce 2013 navrhli redukovat dávku tenekteplázy na polovinu a tím tak hypoteticky snížit výskyt krvácivých komplikací.2
A nedávno publikovaná studie STREAM-2 si klade otázku, zda je poloviční dávka tenekteplázy účinnou a bezpečnou metodou léčby u starších pacientů se STEMI infarktem myokardu v porovnání s primární PCI.
Jedná se o prospektivní, randomizovanou a multicentrickou studii, která byla prováděna ve 49 nemocnicích v celkem 10 zemích. Mezi inkluzní kritéria patřila přítomnost ST elevací na EKG ≥2mm v alespoň dvou sousedních svodech, věk nad 60 let, doba trvání symptomů do 3 hodin a nemožnost dosáhnout PCI centra během jedné hodiny.
Vyloučeni byli ti pacienti, u kterých bylo v minulosti provedeno CABG, měli přítomný LBBB nebo kardiostimulátor, AIM třídy Killip IV, váhu pod 55 kg, předchozí CMP/TIA v anamnéze a zejména ti, u kterých bylo možné PCI provést do 60 minut.
Randomizace probíhala následovně (2:1) – u pacientů, kde nemohla být primární PCI provedena do 60 minut byl buď aktivován farmakoprotokol nebo byli transportováni do PCI centra k provedení primární PCI. Skupina farmakoprotokolu podstoupila s časovým odstupem časnou PCI také. Zde musím upozornit na jasný rozkol s evropskými doporučeními, které jasně stanovují cut-off time na 120 minut a nikoliv 60 minut.1
Dávkování tenekteplázy bylo následující:
- ≥55 až <60kg = 15 mg
- ≥60 až <70kg = 17.5 mg
- ≥70 až <80kg = 20 mg
- ≥80 až <90kg = 22.5 mg
- ≥90kg = 25 mg
Jako primární outcome byly stanoveny reperfúzní EKG známky (pokles STE ≥50% v nejhorším svodu), rezoluce ST abnormalit (v mm a %) po poslední angiografii a 30 denní souhrn dat mortality, kardiogenního šoku a reinfarktu.
Soubor tak obsahuje celkem 604 pacientů, kdy farmakoinvazivní terapii podstoupilo 401 z nich a primární PCI 203 pacientů. Medián od randomizace do podání fibrinolytika nebo zavedení sheatu při PCI byl 10, resp. 81 minut. Průměrný věk zařazených pacientů byl 70 let.
85.2% pacientů mělo po podání tenekteplázy na EKG známky reperfuze, s mediánem poklesu ze 3 mm na 1 mm. Ve skupině primární PCI to bylo 78.4%. Ve skupině tenekteplázy se u 6 pacientů (1.5%) vyskytlo závažné intrakraniální krvácení a u 3 z nich skončilo smrtí. Ve skupině PCI to bylo, nečekaně, 0.
Pacienti v této studii, kteří podstoupili farmakoprotokol, tak měli podobné EKG známky reperfuze jako ti, u kterých s jistým zdržením byla provedena primární PCI. Bohužel se autoři vůbec neorientovali na full-dose vs half-dose protokol podání tenekteplázy, a tak nelze říci, zda je redukovaný protokol stejně účinný a stejně bezpečný jako protokol plné dávky. Čili podle mého názoru to nejdůležitější, co bylo ve STREAM-1 postulováno, zodpovězeno nebylo. Je asi dobré vědět, jak si stojí primární PCI v porovnání s ½ tenekteplázou, ale na to kardinální se autoři neptali.
Ať tak či onak je ½ tenekteplázový protokol podobně efektivní jako primární PCI, ale za cenu významně častějších krvácivých komplikací. Na závěr opět připomenu, že se jedná o data (zejména) z USA, a časy, které jsou doporučovány Evropskou kardiologickou společností, jsou zde tak zcela odlišné. Přišlo mi jen fajn dát vědět, co se děje ve studijním světě..
Zdroje