Akutní infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI), tj. akutní transmurální ischemie myokardu, může být provázen rozvojem kardiogenního šoku. V současné klasifikaci se jedná o úroveň Killip IV srdečního selhání při AIM a nebo podle novější (a lepší) klasifikace SCAI o typ C až E. Takto rozvinutý kardiogenní šok má velmi vysokou mortalitu, podle některých autorů i nejvyšší ze všech typů šoku.1
Patofyziologickým podkladem kardiogenního šoku při STEMI je náhlé snížení srdečního výdeje, které je vyvolané hypoperfuzí při obstrukci koronární tepny (tepen). Následně vlivem sníženého srdečního výdeje dochází ke snížení zásobení end-perfuzních orgánů, rozvoji periferní ischemie, laktátové acidózy a v krajním případě i smrti. Nabízí se tak vcelku logická otázka, zda by v této indikaci mechanická podpora oběhu nemohla mortalitu pacientů zlepšit.
Minulá studie ECLS-Shock trial bohužel ale v této kohortě pacientů benefit neprokázala a porovnání skupin ECMO vs. standardní terapie vyšlo prakticky identicky. Analýzou studie ale bylo zjištěno, že k prokázání benefitu nedošlo zřejmě kvůli špatné selekci pacientů a pozdní iniciaci mechanické podpory.2
Autoři studie nové – DanGer Shock Trial – se pokusili prokázat, že použití axiálních pump u pacientů s kardiogenním šokem při STEMI, pozitivní vliv na mortalitu mít může. Mimochodem DanGer, protože studie probíhala 10 let ve dvou zemích – Dánsku a Německu, vlastně i Spojeném Království, ale to už v názvu není.
Axiální pumpa (např. Impella, kterou ve studii měli) funguje na principu unloadingu levé komory, která je už tak sama o sobě tangována při probíhající ischemii myokardu. Mechanismus je jednoduchý – z levé komory dojde k odsátí určitého množství krve, které je následně přivedeno do ascendentní aorty. Mechanicky je tak odlehčeno levé komoře a navíc se zvyšuje šance na prokrvení koronárních tepen.
Ale zpátky k ‚nebezpečně‘ znějící studii. Základní klinickou otázkou autorů bylo, zda použití mikroaxiální mechanické podpory u pacientů s kardiogenním šokem při STEMI může snížit mortalitu v prvních 180 dne v porovnání se standardní EBM terapií.
Jedná se o multicentrickou, mezinárodní a randomizovanou studii, ve které byly vytvořeny dvě paralelní kohorty pacientů. Ta první (Impella) tvořila pacienty, kterým byla z důvodu kardiogenního šoku zavedena mikroaxiální podpora spolu se standardní terapií. Skupina druhá (non-Impella) byla léčena pouze standardní terapií bez použití mikroaxiální podpory. V obou případech samozřejmě muselo dojít k emergentní revaskularizační terapii.
K randomizaci docházelo buď přímo na katetrizačním sále nebo až 12 hodin po prodělaném PCI, vždy podle toho, kdy se kardiogenní šok rozvinul. V případě závažné hemodynamické nestability mohlo dojít k eskalaci podpory v obou skupinách – např. V-A ECMO, Impella 5.0, Impella RP.
Jako primární sledovaný outcome byla stanovena mortalita v prvních 180 dnech z jakékoliv příčiny, mezi sekundární outcomes pak patřil počet dní, po který pacienti žili a eskalace k invazivní hemodynamické podpoře. Sledované bezpečnostní komplikace tvořily zejména krvácivé komplikace při zavádění Impelly, zhoršení aortální regurgitace, sepse a septický šok s pozitivními hemokulturami a nutnost RRT.
Mezi inkluzní kritéria patřil věk ≥ 18 let, přítomnost STEMI a kardiogenního šoku. Ten ve studii byl definován jako sTK < 100 mmHg, potřeba vazopresorů, známky ischemie end-perfuzních orgánů s laktatémií ≥2.5mmol/l a EFLK < 45%. Vyloučeni byli pacienti, kteří byli resuscitováni pro NZO v terénu (OHCA) a pacienti se známkami selhání PK.
Do studie autoři zařadili celkem 355 pacientů. Medián sTK byl 82 mmHg, laktátu 4.5 mmol/l a EFLK 25% (IQR 15-30%). V 70% případů se jednalo o STEMI přední stěny. 55% pacientů mělo příjmové SCAI skóre C, 28% pacientů SCAI D a 16% pacientů SCAI E. Medián času od rozvoje symptomů STEMI po randomizaci byl 4 hodiny.
Co se týče tvrdých dat, tak ve skupině Impella tvořila 180 denní all-cause mortalita 45.8%, ve skupině non-Impella 58.8%. Statisticky pak: HR 0.74; 95% CI 0.55 až 0.99; p = 0.04, NNT je 8. Sledované bezpečností komplikace se vyskytly častěji ve skupině Impella, a to ve 24% případů (6.2% ve skupině non-Impella), nejčastěji se jednalo o krvácivé komplikace a nutnost RRT. Proč RRT? Zřejmě z důvodu zvýšené incidence septického šoku u ‚Impelláků‘, neboť ti dost často RRT vyžadují a také kvůli vyšší mortalitě pacientů v non-Impella skupině – ti se prostě své RRT nedožili.
Subanalýzou bylo následně zjištěno, že největší profit z Impelly měli muži, pak ti, co měli sTK ≤63 mmHg a ti, co měli zavřené 2 a více koronárních tepen.
Obrovskou výhodou této studie je, že se ptá na velmi klinicky relevantní otázku, neboť zatím žádná předchozí studie nebyla schopná prokázat benefit na mortalitu u těchto typů zařízení. Multicentricita a randomizace umožňuje data relativně generalizovat a extrapolovat na širší skupinu populace. Osobně za mě je také fér zmínit, že ač byla studie materiálně podpořena Abiomedem (výrobce Impella), tak se firma vůbec nepodílela na designu, průběhu ani analýze studie.
Jako určitou limitaci vidím, že data nelze extrapolovat na pacienty s OHCA, na pacienty s NSTEMI nebo na úroveň SCAI C bez elevace laktátu. Asi ani není možné takto koncipovanou studii zaslepit, koneckonců se nejedná o prosté podání léku, a tak nemůžeme ani vyloučit vliv jednotlivých lékařů na mortalitu pacientů, neboť se mohli chovat (a léčit) prostě jinak u těch, co měli Impellu zavedenou.
Závěr autorů je tedy takový, že použití mikroaxiální mechanické podpory spolu se standardní terapií u pacientů se STEMI a kardiogenním šokem vedlo k nižšímu riziku úmrtí z jakékoliv příčiny v prvních 180 dnech, a to v porovnání se standardní terapií. Incidence sledovaných komplikací byla vyšší u pacientů s mechanickou podporou, ale neměla vliv na mortalitu.
Za sebe osobně dodávám, že se jedná v současné chvíli o první randomizovanou studii, která prokázala v této klinické kohortě benefit v podobě snížení mortality.
Zdroje