Intravenózní podání tekutin je standardním postupem a metodou první volby při léčbě hypotenze provázející septický šok. Septický šok je variantou distribučního šoku, kdy dochází k povšechné vazodilataci vlivem přítomného infekčního původce. Teorie za možným benefitem podání tekutin je taková, že na makrovaskulární úrovni dojde ke zvýšení náplně cévního řečiště a tedy díky Frank-Starlingově zákonu i ke zvýšení srdečního výdeje. Na mikrovaskulární úrovni se předpokládá pozitivní vliv na kapiláry a následné zvýšení kapilárního tlaku.
Podávání krystaloidů není ovšem bez rizik, neboť jejich excesivní podávání může vést k diluční koagulopatii, městnavému srdečnímu selhání, potencovat rozvoj ARDS a obecně tak vést k tekutinovému overloadu.
Studie The CLOVERS Trial se zaměřila právě na tuto problematiku a jejím cílem bylo zjistit, zda má časné podání noradrenalinu a restriktivní nebo liberální podávání tekutin u septického šoku vliv na mortalitu. Nelze opomenout i problematiku podávání vazopresorů, kdy se autoři snažili zjistit, zda jejich časné podání sníží mortalitu při předpokladu nižší potřeby tekutin.
Jedná se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou a placebem kontrolovanou klinickou studii ve které byly porovnány vzorky pacientů s časným podáním noradrenalinu (a tedy méně tekutinami) a pacientů se standardní terapií (o dost více tekutinami). Primární outcome byl stanoven jako dostatečná kontrola šokového stavu v 6. hodině od přijetí pacienta po časném podání noradrenalinu. Jako sekundární outcome autoři postulují mortalitu 90. den.
Restriktivní větev pacientů je definována jako časné podání noradrenalinu po podání 1-3 litrů krystaloidů pro hypotenzní stav při septickém šoku. Liberální naopak jako favorizace podávání krystaloidů ve vyšších iniciálních dávkách před podáním katecholaminů – vstupně 2 litry a poté další bolusy dle klinického nálezu.
Jak to probíhalo? Pacienti byli přijati do nemocnice pro septický stav, byla stanovena diagnóza septického šoku a došlo k podání krystaloidů v iniciální dávce kolem 1 litru. Do 4 hodin od přijetí byli následně pacienti randomizováni buď do větve restrictive nebo liberal.
Zahrnuti byli všichni starší 18 let s hypotenzí při suspektní nebo potvrzené infekční etiologii. K vyloučení naopak došlo, pokud byl pacient randomizován po více než 4 hodinách, pokud mu v přednemocniční péči bylo podáno více než 3 litry krystaloidů a nebo pokud již jevil známky tekutinového přetížení.
Celkem se do studie zařadilo 1563 pacientů v poměru 1:1 ke každé větvi.
V prvních šesti hodinách od přijetí ve větvi “liberal“ byl medián podaných tekutin 2050 ml, ve větvi “restrictive“ naopak 500 ml. V prvních 24 hodinách restriktivní skupina vyžadovala v 59% případů podání katecholaminů, liberální naopak ve 37%. To není zase tak šokující vzhledem k množství podaných tekutin. 90denní mortalita vyšla 14,9% a 14% ve prospěch restriktivní skupiny.
Závěr studie je takový, že restriktivní přístup podávání IV tekutin nevedl k signifikantnímu zvýšení nebo snížení mortality v 90. dni v porovnání s liberálním přístupem. Časné podání vazopresorů a nižší celková dávka podaných krystaloidních roztoků se tedy nejeví jako ten klíčový faktor, co by mohl ovlivnit mortalitu pacientů.
Snad jen pro zamyšlení, ono randomizovat pacienty v septickém šoku do dvou skupin a sledovat následný vliv na mortalitu, je poněkud kontroverzní. Není pouze jedna sepse a septický šok, vyvolávajících patogenů je obrovské množství, každý je prognosticky jinak závažný a každý reaguje jinak na nasazenou antimikrobiální terapii. Navíc i pacienti se liší, ať už pre tak i perimorbidně a každý z nich je jinak imunokompetentní, což je zřejmě tím hlavním faktorem, co má vliv na konečnou mortalitu.
Zdroje