Akutní medicína - přednemocniční etCO2 a závažné TBI

V dubnu 2023 byla vydána studie v časopise Intensive Care Medicine popisující vztah mezi hodnotou etCO2 v přednemocniční péči a 30 denní mortalitou u pacientů se závažným TBI. Jedná se o zajímavou a roky řešenou problematiku.

Závažné TBI je je jednou z nejčastějších příčin mortality a morbidity, tito pacienti často vyžadují definitivní zajištění dýchacích cest již v přednemocniční péči. Je definován jako suspektní přítomnost intrakraniální patologie vyvolané traumatem, klíčovým kritériem je hodnota GCS 8 a méně. Cerebrální perfúzní tlak i intrakraniální tlak jsou přímo ovlivňovány hodnotou parciálního tlaku CO2 v krvi. Autoři se pokusili zmapovat asociaci mezi jednotlivými hodnotami etCO2 u pacientů vyžadujících definitivní zajištění dýchacích cest v PNP a postulovat tak následný vliv na 30 denní mortalitu.

Jedná se o observační multicentrickou studii, do které byli zařazeni pacienti ošetřeni holandskou leteckou záchrannou službou mezi roky 2012 – 2017. Taktéž autoři provedli roční follow-up zařazených pacientů. Klíčovými daty byly zaznamenané hodnoty etCO2 v PNP a následně zjištěná 30 denní mortalita v této kohortě. Vzájemný vztah byl analyzován multivariabilní logistickou regresí.

Do studie bylo zařazeno celkem 1776 pacientů. Do studie byli zařazeni všichni pacienti splňující kritéria závažného TBI a nebyly u nich shledány následující vylučující kritéria – zástava oběhu před nebo při poskytování PNP, transport do nemocnice neúčastnící se studie nebo absence definitivního zajištění DC v PNP. 70% pacientů byli muži, medián věku 45 let a medián vstupního GCS byl 4. Většina pacientů měla DC zajištěny orotracheální intubací.

Ve všech případech se jednalo o posádky s na místě přítomným lékařem. Ventilace po zajištění DC probíhala mechanickou ventilací – ať už pomocí ventilátoru nebo ambuvakem. EtCO2 bylo dokumentováno vždy kontinuálně.

Podle dynamiky etCO2 u sledovaných pacientů byly následně vytvořeny 3 následující kategorie – 1. hypokapnie (etCO2 pod 35 mmHg), 2. normokapnie (etCO2 35-44 mmHg a 3. hyperkapnie (etCO2 nad 45 mmHg).

Byl prokázán prudký nárůst 30 denní mortality u pacientů ve skupině hypokapnie. Ve skupině normokapnie byla mortalita nejnižší a ve skupině hyperkapnie překvapivě k nárůstu mortality taktéž nedošlo. U hypokapnické skupiny byla mortalita v porovnání s normokapnií o 90% vyšší!

Autoři sami přiznávají, že se může jednat o pouhou korelaci a nikoliv kauzalitu. Nízké hladiny etCO2 se nevyskytují pouze vlivem vysoké minutové ventilace, ale také u šokových stavů vlivem hypoperfúze, neurogenně podmíněný pokles srdečního výdeje, atp. Po detailním studiu metodiky práce lze konstatovat, že autoři vyvinuli maximální úsilí k eliminace možných bias – jako např. přidružená poranění, komorbidity, aj.

Podle mého názoru zásadním nedostatkem studie je absence monitorace způsobu úvodu do anestézie. Nelze zjistit, zda se nevyskytly periintubační komplikace, zejména hypotenze a hypoxie, které patří mezi nejvýznamnější faktory špatného neurologického outcome u pacientů s TBI.¹

Závěrem lze konstatovat, že hladiny etCO2 mezi 35 – 45 mmHg u pacientů se závažným TBI se jeví jako optimální a je u nich nejnižší míra mortality. Jedná se o důležitou připomínku, neboť jak prokázala nedávno zveřejněná jiná studie – pouhých 36% pacientů se závažným TBI je předáváno na urgentní příjem s hodnotami normokapnie!² Výsledky autorů BRAIN-PROTECT jasně nabádají proti používání jakékoliv terapeutické hyperventilace v prostřední přednemocniční neodkladné péče a akcentují význam normokapnie.