Mnoho pacientů v klinické praxi udává pozitivní alergologickou anamnézu (AA) na penicilin (PNC). Většina těchto self-reported AA je nepravdivých (přes 95%!) a vede ke komplikovanějším a delším rekonvalescencím vlivem volby alternativních antibiotik.1
Standardním postupem v případě pozitivní PNC AA je provedení kožního prick testu následovaného perorální PNC testem. Jedná se ovšem o časově náročný proces, a tak redukuje počet možných pacientů, u kterých bychom mohli bezpečně odebrat ´´nálepku´´ alergie na PNC.
Vzhledem k výše uvedeným faktům se rozhodli autoři studie PALACE (JAMA Internal Medicine, 7/2023) ověřit možnost, zda je primární PNC perorální test u dospělých s anamnézou nízkorizikové AA na PNC bezpečný v porovnání s iniciálním kožním prick testem následovaným perorální PNC testem.
Studie probíhala na 6 klinických pracovištích mezi roky 2021 – 2022. Rizikovost AA byla určena na základě kritérií PEN-FAST, které jsou již poměrně známé i na mezinárodní scéně. Následně nízkorizikoví pacienti byli rozděleni do dvou paralelních skupin – u jedné byl proveden přímý perorální PNC test za použití buď čistého PNC, amoxicillinu nebo flukloxacillinu (direct skupina) a u druhé nejdříve kožní prick test (ampicillin, PNC G) a poté perorální PNC test (standard skupina). Dávkování bylo vždy na nejnižší možné terapeutické úrovni.
Jako primární outcome byl stanoven výsledek, kdy se imunopatologická reakce I. typu vyskytla po jedné hodině od per os podání antibiotika PNC řady a došlo k jejímu potvrzení lékařem.
Inkluzní kritéria tvořila věk > 18 let, PEN-FAST skóre < 3 a souhlas s účastí.
K vyloučení z účasti na studii došlo, pokud PEN-FAST skóre bylo ≥ 3, u gravidních, u pacientů s anamnézou těžké anafylaxe, mastocytózou a sérovou nemocí. Důležité dva parametry k vyloučení taktéž byly současné užívání antihistaminik nebo glukokortikosteroidů.
Po randomizaci 382 pacientů bylo do studie zahrnuto celkem 377 z nich. U 84% z nich byl podán při perorálním testu amoxicillin. 5% z nich tvořily ženy. Většina z této kohorty (61%) měla pozitivní AA na PNC v dětství.
Primární outcome byl dosažen u 1 pacienta ve skupině standard a u 1 ve skupině direct – u obou pouhá slabá dermatitida, která byla terminována jednorázovým antihistaminikem. Během následujících 5 dní se imunopatologická reakce I. typu objevila u 9 pacientů ve skupině direct a u 10 ve skupině standard. U 186 pacientů ve skupině direct (99,5%), respektive také 186 ve skupině standard (97,9%) mohlo dojít k odstranění “nálepky“ alergie na PNC.
Závěr autorů je tedy takový, že přímý PNC perorální test u pacientů s nízkorizikovou AA na PNC je bezpečnou a efektivní metodou, která je ve srovnání se standardním postupem alergologického testování non-inferiorní.
Jako určité limitace této studie vidím poměrně vysokou variabilitu dávky a typu antibiotika. 95% pacientů také mělo PEN-FAST skóre 0 nebo 1, data tak prakticky nelze extrapolovat na PEN-FAST skóre 2, které je taktéž low risk.
I tak se zde ale bavíme o pěkně konstruované a velmi originální studii, ze které vychází jasné klinické implikace – využívat zcela rutinně stratifikační nástroje k určení rizika AA a pokud je nízké (tj. < 3), lze bezpečně využít k otestování PNC alergie přímý perorální penicilinový test.
Je to vážně jednoduchá, rychlá a levná metoda, která u valné většiny pacientů odstraní onu až evergreenovou “nálepku“ alergie na PNC..
Zdroje