Diabetická ketoacidóza je závažným stavem vyskytujícím se zejména u dekompenzovaných pacientů s diabetem mellitem I. typu, ale ani u typu DM II. typu není její přítomnost vyloučena. Vlivem absolutního nebo relativního nedostatku inzulinu dochází k nárůstu glykémie, dehydrataci při překročení renálního absorpčního práhu glukózy a vlivem aktivované ketogeneze skrze kontraregulační hormony i metabolické acidóze – ketoacidóze.
Jedním ze základních pilířů léčby tohoto stavu je podání intravenózních tekutin. Doposud se ale vede diskuze, zda jsou vhodnější balancované krystaloidní roztoky typu roztoku Plasmalyte nebo 0.9% fyziologický roztok (FR).
Mezinárodní doporučené postupy v současné době akcentují podání 0.9% FR, ovšem u něj v minulosti byla prokázána hyperchloremická metabolická acidóza a prodloužení pobytu na JIP, tzv. ICU stay.1,2
Studie SCOPE-DKA, vydaná v roce 2021 v časopise Intensive Care Medicine, se pokusila přinést na toto dilema odpověď. Její základní klinická otázka zní, zda má podání Plasmalyte vliv na rychlejší zotavení pacientů se závažnou diabetickou ketoacidózou (DKA) a zda nezvyšuje ketogenezi. Porovnání bylo vztaženo k 0.9% FR.
Jedná se o multicentrickou a randomizovanou studii prováděnou v období 13 měsíců, 6 měsíců byl podáván Plasmalyte a 6 měsíců 0.9% FR. Jeden zbývající měsíc byla tzv. wash-out perioda. Pacienti byli rozděleni do dvou kohort – jedné byl v období příjmů DKA podáván Plasmalyte, druhé poté 0.9% FR. Celkem se jednalo o 90 pacientů.
Zároveň k zodpovězení vlivu na ketogenezi byly prováděny biochemické testy, a to zejména stanovení hladin beta-hydroxybutyrátu.
Mezi inclusion kritéria patřil věk nad 16 let a přítomnost závažné DKA s následující definicí – arteriální pH ≤ 7.25, glykémie > 14 mmol/l a nutnost hospitalizace na JIP. Vylučující kritéria byla věk pod 16 let, již předchozí účast ve studii, tekutinový overload a suspekce na přítomnost hyperosmolárního hyperglykemického stavu.
Primární outcome byl stanoven jako pokles base excess na hodnotu ≥ -3 mmol/l během 48 hodin po přijetí na JIP, s tím i zároveň restituce stavu vážné DKA.
Sekundární outcome zahrnuje zejména délku pobytu na JIP, mortalitu či nutnost orgánové podpory (CRRT).
Primární outcome byl dosažen ve 24. hodině u 33 pacientů (69%) ve skupině Plasmalyte a u 15 pacientů (36%) ve skupině 0.9% FR. Ve 48. hodině byl dosažen u 46 pacientů (96%), respektive u 36 (86%) ve prospěch skupiny s podáním Plasmalyte.
Průměrné množství podaných tekutin během 48 hodin bylo 6798 ml ve skupině Plasmalyte a 6574 ml ve skupině 0.9% FR.
Ze sekundárních outcomes lze zmínit medián délky hospitalizace ve skupině Plasmalyte po dobu 81 hodin a ve skupině 0.9% FR 98 hodin.
Vliv na ketogenezi byl identický v obou skupinách, kde byly hladiny beta-hydroxybutyrátu vysoké u pokaždé 5 pacientů u obou. Závažné nežádoucí účinky léčby se nevyskytly významně častěji ve skupině Plasmalyte, dokonce byly častější u 0.9% FR – viz. tabulka.
Obrovskou výhodou je striktní dodržení protokolu a u pacientů tak byl vždy podáván buď pouze Plasmalyte nebo 0.9% FR. Historicky se jedná o zcela první studii zkoumající vliv Plasmalyte na hladiny ketonů.
Studie nemá bohužel pro svůj nízký počet zahrnutých pacientů dostatečnou statistickou sílu k průkazu jednoznačných outcomes. Nutno zmínit, že ve skupině Plasmalyte mělo celkem 83% pacientů DKA z důvodu DM I. typu (zbytek DM II. typu), ve skupině 0.9% FR to bylo 67% – s tím i koreluje vyšší klinická závažnost DKA ve skupině Plasmalyte vztažená na hladiny ketonů a vstupní anion gap.
Závěr studie je takový, že podání roztoku Plasmalyte v porovnání s 0.9% FR může u pacientů vést k rychlejší rezoluci DKA bez rizika zvýšení ketogeneze.
Osobně mě mrzí, že autoři nevyužili možnost tvorby třetí větve pacientů, u kterých by byl podáván Ringerův roztok. Plasmalyte je doposud ekonomicky náročnější roztok než 0.9% FR, což je také nutno brát v potaz. Data ale ukazují, že léčba DKA pomocí Plasmalyte je účinnější a bezpečnější a o to především jde, bohužel na poměrně malém vzorku.
Autoři slibují novou studii s větším počtem pacientů, tak uvidíme, jaké outcomes přinese.
Zdroje
SCOPE-DKA: Normal Saline vs Plasmalyte in severe DKA, RebelEM.com