Sepse, septický šok a jejich následné komplikace jsou jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality celosvětově. Byl jasně prokázán vztah mezi časným rozpoznáním sepse, její agresivní terapií a zlepšením mortality – a to zejména, pokud je terapie zahájena do jedné hodiny od vyslovení podezření, tzv. golden hour of sepsis.1,2
Zdá se tak vcelku návodně logické, že podání antibiotik v přednemocniční neodkladné péči (PNP) v případě podezření na sepsi by mohlo pozitivně ovlivnit prognózu pacientů. Na to se zaměřuje poměrně recentně vydaná metaanalýza, která byla v roce 2022 vydána v Health Science Reports.
Základní klinická otázka zněla, zda má PNP podání antibiotik v případě podezření na sepsi vliv na 28 denní mortalitu, na délku pobytu na JIP/ARO a na celkovou dobu hospitalizace v porovnání s pacienty, kteří v PNP antibiotika nedostali.
Jedná se o systematickou metaanalýzu, kdy autoři prostudovali skrze veškeré dostupné portály (PubMed, Scopus, ..) celkem 1811 studií. Do své analýzy zařadili průřezové studie, case-control studie a případové studie, které reportovaly problematiku podání antibiotik v PNP v případě suspektní sepse.
Mezi sledované outcomes patřila 28 denní mortalita, délka pobytu na JIP/ARO a celková doba hospitalizace. Zároveň také provedli vyhodnocení rizika bias skrze Cochrane a Newcastle Ottawa metodiku.
Celkem tak bylo zařazeno 19 studií k systematickému přehledu a 4 k metaanalýze. 1779 pacientů dostalo v PNP antibiotika (ATB), 1744 ne (nonATB).
Co se týče konkrétních výsledků sledovaných outcomes, zde to je poměrně zajímavé. 28 denní mortalita tvořila v ATB skupině 10.7%, ve skupině nonATB 16.7% (RR: 0.81; 95% CI 0.68 až 0.97; p = 0.02), převedeno na reálná čísla pacientů – ve skupině ATB zemřelo 190 ze 1779 pacientů, ve skupině nonATB 292 ze 1744 pacientů. Délka pobytu na JIP/ARO a celková doba hospitalizace byla mírně kratší ve skupině ATB, ale nejednalo se o statisticky signifikantní rozdíl.
Mezi výhody studie patří ten fakt, že se snaží objasnit klinicky velmi relevantní problém a také to, že ona Cochrane a Newcastle Ottawa metodika zajistila, že do metanalýzy nebyly zařazeny studie s vysokým rizikem bias a nízkou kvalitou. Zajímavým faktem také je ten fakt, že nejčastěji podaným antibiotikem byl cefriaxon v dávce 2 gramy (dobře pro ČR – viz. níže).
Bohužel do samotné metanalýzy byly zařazeny jen 4 studie, což je poměrně malé číslo k nějakým definitivním závěrům. U tří z nich se jednalo o observační typ studie a pouze u poslední o randomizovanou klinickou studii.
Závěr studie je tedy takový, že podání antibiotik v PNP v případě suspektní sepse může signifikantně snížit mortalitu septických pacientů v porovnání s těmi, kteří je v PNP nedostanou. Sami autoři ale přiznávají, že je nutné provést další klinické a ideálně multicentrické prospektivní studie s velkým počtem subjektů v kohortách, aby mohlo padnout jednoznačné doporučení a propsání do doporučených postupů.
Možná Vás napadá – a co hemokultury? Jiná studie z roku 2019 jasně prokázala, že empirické podání ATB terapie bez předchozího získání hemokultur vedlo o 12% horší možnost deeskalace antibiotické terapie než v případech, kdy hemokultury byly jako první (a jak je v doporučeních) nabrány.3
To je v podmínkách PNP v ČR zcela reálné, neboť sada na odběr hemokultur je na základě vyhlášky č. 296/2012 Sb. o požadavcích na vybavení vozů ZZS (a dalších) povinnou součástí výbavy posádek RLP/RV stejně jako cefalosporiny III. generace.
Nelze tak říci žádný jasný závěr, stále chybí robustnější data na větších vzorcích pacientů. Prozatím se ale zdá, že na základě tzv. best practice přístupu by pacienti v nejtěžší formě sepse, tedy v septickém šoku, z ATB podání v PNP mohli profitovat. Samozřejmě s dalšími opatřeními, jak je definuje odborná literatura a doporučené postupy – krystaloidy, ev. noradrenalin, oxygenoterapie, aj..
Zdroje
2 – Sepsis: recognition, diagnosis and early management, NICE guideline, 2017