Zdánlivá smrt - možné pitfalls prohlídky těla zemřelého

Prohlídka těla zemřelého je lékařským úkonem, se kterým se v praxi setká téměř každý lékař. Její náležitosti stanovuje Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. v pozdějších zněních.

Za ideálních okolností by měl pacienty ve své péči lékař provázet až do konce, a tak by měla být prohlídka provedena registrujícím všeobecným praktickým lékařem pro dospělé nebo pro děti a dorost, pokud nedojde k narušení poskytování zdravotních služeb. Pokud VPL/PLDD není znám nebo by úkon narušil poskytování zdravotních služeb, má být prohlídka provedena lékařem pohotovostní lékařské služby nebo lékař-koroner, se kterým má daný kraj uzavřenou smlouvu. Při úmrtí v rámci poskytování PNP prohlídku provádí lékař ZZS. Ve zdravotnických zařízeních odpovědnost leží na poskytovateli zdravotních služeb – tedy zejména na sloužícím lékaři. Ve specifických situacích – např. při úmrtí ve vojenské službě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody – prohlídku provádí lékař ozbrojených sil, resp. lékař Vězeňské služby České republiky.

Mimochodem, než se dostaneme dále k samotné problematice, musím zde uvést jeden fakt na pravou míru. Všude se z článku do článku přepisuje, že prohlídku těla zemřelého provádí lékař se specializovanou způsobilostí, tj. atestací. Ovšem není to pravda – právě novela Zákona o zdravotních službách č. 147/2016 Sb. v bodě 48 tuto povinnost zrušuje.¹

Úkon prohlídky těla zemřelého má své forenzní a právní aspekty – koneckonců živého pacienta “pohřbít“ nikdo nechceme. Ale je to vůbec možné? A co je fenomén zdánlivé smrti, jak se o ní píše v učebnicích soudního lékařství?

Anglosaská literatura stav zdánlivé smrti označuje jako suspended animation a definuje ho dočasný útlum fyziologických funkcí lidského organismu, a to i včetně funkce CNS. Fylogeneticky se jedná pravděpodobně o autoreparační proces, kdy je primárním cílem deprese metabolismu organismu s ochranou buněk a umožnění následné reparace.²

Stav pravé hibernace je rámcově každému známý. Dochází při ní k cyklickým útlumům metabolismu zvířat, kdy se tělesná teplota, TF a dýchání zpomalují až o 99% oproti baseline. Vyskytuje se u tří podtříd savců a u jedné třídy ptáků, a tak není zcela vyloučeno, že by se genová výbava hiberačního fenotypu mohla vyskytovat napříč celou třídu savců.

Patofyziologickým podkladem spuštění hibernace je např. 2-deoxy-D-glukóza, merkaptoacetát nebo neurotensin, kdy jeho analog prochází skrze hematoencefalickou bariéru a vyvolává tak depresi CNS. Zajímavý je také sirovodík, který vykazuje inhibiční vliv na enzymy dýchacího řetězce.³

Nelze opomenout ale i jiné stavy, které mohou stav zdánlivé smrti připomínat. Jedná se zejména o katatonii a katalepsii. Katalepsie se projevuje strnulostí končetin, hypoalgézií a flexibilitas cerea. Katatonie je psychická porucha, kdy je především ovlivněno psychomotorické tempo ve smyslu mínus – stupor nebo plus – hyperkinéza. Objevují se i poruchy chování jako automatismy, patologická poslušnost nebo negativismus. Katatonie ale bývá typicky ve své neproduktivní formě, kdy je pacient naprosto strnulý, areaktivní vůči okolí, nereaguje na algické podněty a stav může v krajním případě trvat až týdny.⁴

Katatonie bývá popisována i u organických etiologií jako jsou intoxikace depresogeny CNS, urémie, tumory CNS nebo v rámci posthypoxických inzultů CNS. Patofyziologie není dosud plně objasněna, ale uvažuje se o stavu podobném parkinsonismu. Funkční zobrazovací metody nemocných s katatonií opakovaně prokazují abnormální firing neuronů v orbitofrontální, parietální a prefrontální oblasti mozku. Je také popisována snížená vazebná kapacita GABA-A receptorů v kortikálních oblastech, kdy po podání benzodiazepinů došlo k restituci stavu. Benzodiazepiny jsou tak některými autory postulovány jako lék první volby terapie katatonie.⁵

V závěru nesmím opomenout ani Lazarův syndrom, o kterém jsme se zmiňovali ZDE.

Jak je vidno, fenomén zdánlivé smrti opravdu v klinické medicíně nastat může a je nutno na něj pomýšlet. Zcela kruciální tak zůstává posouzení přítomnosti jistých známek smrti (livor mortis, rigor mortis, hnilobné změny) a můžeme si pomoci i známkami nejistými (algor mortis, pokles tělesné teploty, areflexie, vymizení tepu, dechu a neslyšitelnost srdeční činnosti). Při ověření elektrické srdeční aktivity skrze EKG se pak riziko nerozpoznání zdánlivé smrti limitně blíží nule.⁶ Neopomenutí základních propedeutických postupů a znalostí z výuky soudního lékařství by tak mělo prakticky eliminovat jakoukoliv možnost nerozpoznání zachovalých vitálních funkcí, ač už ve stádiu vita minima.