Nemocní s epilepsií mají vyšší mortalitu než běžná populace, nejčastější příčinou úmrtí, která s epilepsií přímo souvisí, se označuje zkratkou SUDEP – Sudden Unexpected Death In Epilepsy, náhlá neočekávaná smrt epileptiků.1
Začněme definicí a určením, co to vlastně SUDEP je. Jedná se o náhlou a neočekávanou smrt u pacienta s epilepsií, která nebyla způsobena úrazem, topením ani epileptickým statem a nepodařilo se ji objasnit při pitvě. Pokud nebyla pitva provedena, stav se poté označuje jako pravděpodobný SUDEP, v případě úspěšné KPR pak mluvíme o near-SUDEP.
SUDEP je culpritem náhlého úmrtí epileptiků v 18% případů, u farmakorezistentních pacientů s rekurentními častými záchvaty bývá příčinou náhlého úmrtí v až 95% případů!1
K SUDEPu téměř jistě dochází ve spojitosti se záchvatem, zejména generalizovaným tonicko-klonickým, který proběhne především ve spánku. Pro SUDEP je typické, že k úmrtí obvykle dochází beze svědků, ale literatura přináší kazuistiky, kdy přítomnost svědků byla a podle nich ke smrti docházelo obvykle v průběhu záchvatu nebo těsně po něm.2
Mezi rizikové faktory, kdy k SUDEP může dojít, patří špatná kompenzace epilepsie, časný začátek onemocnění, polyterapie antiepileptiky a věk mezi 20 – 40 lety. Uvažuje se i o vyšším riziku náhlého úmrtí u pacientů, kteří užívají lamotrigin nebo karbamazepin a při excesivním abúsu alkoholu.3
Vliv lamotriginu či karbamazepinu lze vysvětlit jejich vlivem na sodíkové a draselné kanály v myokardu. V jedné studii se u pacientek, u kterých došlo k SUDEP, podařilo prokázat mutaci Na+ kanálů v myokardu při mutaci genů LQT, což jsou ty známé geny, které stojí za syndromem dlouhého QT. Nutno dodat, že v současné chvíli ovšem neexistují důkazy, že by jakékoliv antiepileptikum zvyšovalo riziko SUDEP!4,5
Pokud se podíváme na to, co se patofyziologicky při SUDEPu v těle děje a co vlastně vede k samotné smrti, tak zde to dostává ty pravé ‚patofyziologické grády‚:
První úvahou je analogie s náhlou srdeční smrtí. Jak jsem výše zmínil, u některých pacientů, kteří zemřeli na SUDEP, byla prokázána mutace, která vede k syndromu dlouhého QT. Například u mutace genu LQT2 je popisováno riziko maligní komorové tachykardie při náhlém akustickém podnětu – logicky zde hlavně ranního budíku, když si vezmeme, že většina zemřelých je nalezena v posteli. Zajímavý je také ten fakt, že periiktálně při epiparoxysmu dochází k prodloužení QT intervalu, a tak je enormě zvýšené riziko maligních komorových arytmií.5
Další možnou příčinou smrti je akutní neurogenní plicní edém, což je forma centrálně indukovaného plicního edému, který dobře známe zejména u pacientů se subarachnoideálním krvácením. A ač je plicní edém prokazován vcelku běžně při post-mortem vyšetření pacientů se SUDEP, jeho přímá souvislost se smrtí se jeví jako nepravděpodobná – nezdá se být reálné, že by tak torpidně progredoval během několika málo vteřin až minut do oběhového selhání a zástavě oběhu.6
Jako další pravděpodobné příčiny se uvádí dysregulace autonomního nervového systému a intraiktální poruchy srdečního rytmu. Epileptici mají obecně významně sníženou variabilitu tepové frekvence (HRV) jako projev poruchy autonomního nervového systému, neboť u nich obvykle převažuje činnost sympatiku nad parasympatikem. Je prokázáno, že míra snížení HRV koreluje s vyšším rizikem náhlé zástavy oběhu u epileptiků. A asi není překvapením, že u určitých forem epilepsie (např. temporální) HRV rychle klesá především v noci, kdy k SUDEPu obvykle dochází.5,7
Zmíněné iktální poruchy srdečního rytmu jsou velmi časté, skoro by se dalo říci až patognomické. Až 90% epileptiků má před, v průběhu i po záchvatu tzv. iktální supraventrikulární tachykardii s frekvencí obvykle kolem 150/min, jsou ale i popisovány tachykardie s frekvencí targetující 200/min, kdy byla prokázána elevace kardiomarkerů specifických pro poškození myokardu. Na druhé straně stojí iktální bradykardie a iktální asystolie, kdy naopak TF klesá do velmi nízkých hodnot a v literatuře jsou popsány i epizody až minutu trvající asystolie, která vyžadovala implantaci kardiostimulátoru.7
Neurologové dále popisují iktální centrální apnoi, kdy dojde k centrálnímu útlumu dechové aktivity na určitou dobu, tento obraz je typický především pro temporální epilepsii, kdy se firing neuronů šíří do kontralaterálního temporálního laloku. Uvažuje se také o tzv. mozkovém shutdownu, kdy dojde postiktálně k oploštění mozkové aktivity, zřejmě při poruše autoregulace perfuze CNS.8
Jak lze vidět, možných patofyziologických příčin a přístupů k SUDEP je opravdu mnoho, a to jsem zde ještě nezmínil všechny. A právě proto nyní literatura pracuje s pojmem fatální koincidence – jednoduše řečeno se na náhlé smrti podílí vícero výše zmíněných faktorů.1 Například dojde ve spánku ke generalizovanému tonicko-klonickému záchvatu v poloze na břiše, objeví se krátkodobá srdeční arytmie, která vede ke snížení srdečního výdeje, do toho je přítomna centrální iktální hypoventilace, masivně se vyplaví katecholaminy a při zhoršené cerebrovaskulární autoregulaci a nefunkčním baroreflexu při autonomní dysfunkci nastává mozkový shutdown.
Bohužel neexistuje žádná možnost, jak riziko SUDEP zcela eliminovat. Malá část pacientů profituje z implantace kardiostimulátoru při iktálních asystoliích, výskyt maligních komorových arytmií lze hypoteticky omezit podáváním betablokátorů, ale zde se na druhou stranu dostáváme do rizika zvýšení incidence bradykardií. Uvažuje se o pozitivním vlivu SSRI (zejména fluoxetinu) na snížení epizod hypoventilace, ale jeho užití zatím není v této indikaci schváleno. Základem tak zůstává zajištění dobré kompenzace epilepsie s co nejnižším počtem antiepileptik a časná indikace k epileptochirurgii.9 Důležitý je pečlivý odběr anamnézy, zejména rodinné, na případy náhlé srdeční smrti a pacienta před nasazením antiepileptik cestou kardiologa důsledně vyšetřit a pátrat po event. prodloužení či zkrácení QT intervalu v rámci genetických syndromů.5
Závěrem nutno dodat, že SUDEP se staticky méně častěji vyskytuje u epileptiků, kteří vedle někoho spí a může tak poskytnout jakýsi dohled – takže snad i v prevenci doporučovat kvalitní mezilidské vztahy…? 🙂
Zdroje