Kounisův syndrom je klinickým syndromem, který spojuje alergické reakce a okluzi koronárních tepen. Jedná se o poměrně vzácný fenomén, který byl poprvé popsán v roce 19911 a od té doby se stal předmětem zájmu mnoha studií.
Tento syndrom je důležitý z hlediska diagnostiky a léčby, protože může mít vážné následky, včetně akutního koronárního syndromu s transmurální ischemií myokardu.
Je definován jako kardiovaskulární symptomatologie, která se vyskytne sekundárně k proběhlé či probíhající hypersenzitivní reakci (zejména imunopatologické reakci I. typu).
Kounisův syndrom je v podstatě výsledkem imunitní reakce na antigen, která se projeví na koronárních arteriích. Alergická reakce může být mediována IgE nebo non-IgE mechanismy. Existují tři hlavní typy Kounisova syndromu2:
- Typ 1: Alergický akutní koronární syndrom
- Zde je imunitní reakce zprostředkována IgE.
- Antigen – alergen (např. pyly, jídlo, léky) vyvolá alergickou reakci a uvolnění mediátorů, jako je histamin, tryptáza a leukotrieny.
- Tyto mediátory způsobují vasospazmus koronárních arterií, což vede k hypoperfuzi myokardu a event. rozvoji akutního koronárního syndromu.
- Typ 2: Alergický vasospazmus indukovaný stentem
- Tato forma Kounisova syndromu je spojena se zavedením stentu do koronární arterie během perkutánní koronární intervence (PCI).
- Alergická reakce na stent vyvolá uvolnění mediátorů, jako je tromboxan, leukotrieny a cytokiny.
- Tyto mediátory způsobují vazospazmus v okolí stentu, což může vést k okluzi koronární arterie a následnému akutnímu koronárnímu syndromu.
- Typ 3: Alergický infarkt myokardu
- Tato forma Kounisova syndromu je charakterizována alergickou reakcí, která vede k akutnímu koronárnímu syndromu a až transmurálnímu infarktu myokardu.
- Imunitní reakce může být mediována IgE nebo non-IgE mechanismy.
- Zánětlivé mediátory, jako jsou cytokiny, chemokiny a aktivované imunokompetentní buňky, vedou k tvorbě aterosklerotických plátů a destabilizaci koronárních arterií.
Vlivem vyvolaného vazospasmu koronárních tepen excesivním uvolněním mediátoru dochází ke klasické typické symptomatologii, kterou lze pozorovat u jiných AKS – bolest na hrudi, dušnost, Levinovo znamení, aj.
Na 12 svodovém EKG lze pozorovat Paardeho ST elevace, ale i nespecifické změny T vln (preterminálně či terminálně negativní, invertovaná), ST deprese descendentního typu3. Kardiospecifické troponiny budou výrazně pozitivní.
Mezi nejčastěji skloňované léky s potenciálem vyvolat Kounisův syndrom patří zejména betalaktamová ATB, léky užívané v onkologické terapii, jodová kontrastní látka, rocuronium a cisatrakurium4.
Co se týče léčby Kounisova syndromu, zde je to velmi zajímavé. Iniciální léčba se skládá z podání IV antihistaminik, kortikosteroidů, tekutinového loadu a v případě rozvinutého anafylaktického šoku i samozřejmě IM podání adrenalinu – zde je ovšem potřeba postupovat opatrně, neboť adrenalin může potencovat vazospasmus. V případě vysoké suspekce na Kounisův syndrom, pozitivní EKG nález a přiléhající anamnézu, není ani chybou podat antitrombotika. Je zde i plně indikováno a doporučováno podat nitráty, event. blokátory kalciových kanálů k vyvolání vazodilatace koronárních arterií, které jsou vlivem endogenních mediátorů ve výrazném spasmu.5
Léky zcela kontraindikované v případě vysokého podezření na Kounisův syndrom jsou betablokátory a morfin. Podání betablokátorů může vést ke zvýšené aktivitě alfa-adrenergních receptorů (tzv. unopposed efekt) a v konečném důsledku vazospasmus ještě prohloubit. Morfin je výrazným histaminoliberátorem a další nadměrné uvolnění histaminu může stav jen prohloubit.6 Nehledě na fakt, že morfin není u akutních koronárních syndromů doporučován ani Českou kardiologickou společností (negativně ovlivňuje absorbci antitrombotik řady ADP-inhibitorů).
Jedním zvláštním specifikem je vyvolání těžké alergické reakce až anafylaktického šoku a event. Kounisova syndromu po požití ryb a rybích konzerv. V některých přídech rybí maso již může být lehce zkažené. Rybí maso obsahuje poměrně vysoké množství histidinu, který se při vyšších teplotách přeměňuje na histamin. Po požití pak vzniká rychlý makulózní rash, dušnost a hypotenze, někde se tento stav označuje jako Scombroid syndrom7. I ten vlivem obrovského uvolnění histaminu může vést ke Kounisově syndromu a je nutno na to myslet.
Jak lze vidět, i běžná alergická reakce nám může pěkně zavařit a je nutné na možnost výše popisovaného syndromu myslet. V případě přetrvávajících bolestí na hrudi či jiných známek suspektních pro akutní koronární syndrom je zcela na místě 12 svodové EKG, případně vyšetření kardiospecifických troponinů. Kounisův syndrom je totiž bohužel často poddiagnostikován.
Zdroje