Hodnoty intrakraniálního tlaku (ICP) se u dospělých pohybují v rozmezí 2 – 20 mmHg, střední hodnota je uváděna kolem 15 mmHg. U novorozenců jsou hodnoty výrazně nižší, kdy by ICP neměl překročit 10 mmHg.
Zvýšení ICP vede na základě Monroeovy-Kellieho doktríny nejdříve ke snížení objemu likvoru v CNS a v konečném stádiu i k hypoperfuzi. Než k tomu ale dojde, aktivují se kontraregulační mechanismy – zejména zvýšení TK a pozitivní inotropie myokardu. Po překročení “viabilních“ hodnot ICP se rozvíjí celkové herniační syndromy, areaktivita zornic, poruchy dýchání, kraniokaudální deteriorace a Cushingova triáda.
Někdy lze v celkovém klinickém kontextu pacienta uvažovat o zvýšeném ICP již na základě EKG. Bude se jednat typicky o pacienta s kvantitativní poruchou vědomí, může mít pozitivní meningeální jevy, lateralizaci a nebo pokud je při vědomí, může udávat silnou bolest hlavy. Pojďme se nyní podívat na změny EKG při zvýšení ICP.
Na úvod nutno zmínit – žádný z níže popsaných nálezů není bohužel pro intrakraniální hypertenzi specifický a vždy je nutno postupovat na základě kliniky a vlastního klinického úsudku. V literatuře se vyskytují velmi variabilní nálezy, často i naprosto nelogické (nově vzniklá FIS s RVR, ST elevace, ..).1
Prvním obrazem jsou tzv. cerebrální T vlny. Jedná se o hluboce negativně invertované vlny T, viditelné zejména v hrudních svodech (ale mohou být kdekoliv).
![](https://akutnimedicina.cz/wp-content/uploads/2023/07/Snimek-obrazovky-2023-07-24-v-21.12.51-1024x640.png)
Další změnou, již ne tak patrnou, je prodloužení QT intervalu. Pozor ale! QT interval by měl vždy být korigován k TF pomocí Bazettova pravidla, získáme pak tedy QTc interval – korigovaný QT k tepové frekvenci. O prodloužení QTc mluvíme, pokud je jeho délka doby trvání > 440 ms u mužů a > 460 ms u žen.
![](https://akutnimedicina.cz/wp-content/uploads/2023/07/Snimek-obrazovky-2023-07-24-v-21.19.04-1024x484.png)
Jak již bylo zmíněno výše, EKG změny mohou být naprosto nečekané a nelogické. EKG níže pochází od 18 leté dívky, která utrpěla těžké TBI a v době monitorace EKG byla hodnota jejího ICP 40 mmHg!
![](https://akutnimedicina.cz/wp-content/uploads/2023/07/Snimek-obrazovky-2023-07-24-v-21.21.48-1024x512.png)
Velmi pozdní a prognosticky nepříznivou změnou je sinusová bradykardie v rámci kompletní Cushingovy triády, ta je ale dobře známa.
Jako poslední “pikošku“ zmiňme Osbornovu J vlnu. Tu většina z nás přikládá zejména hypotermii a není to špatně. Jak to tak ale v medicíně bývá, nejedná se o jedinou příčinu. Může se taktéž vyskytnout při hyperkalcémii, Takotsubo KMP, syndromu bratří Brugadových, Haïssaguerrova syndromu ale taktéž i u zvýšených hodnot ICP.7,8
![](https://akutnimedicina.cz/wp-content/uploads/2023/07/Snimek-obrazovky-2023-07-24-v-21.53.54-1024x729.png)
Proč při intrakraniální hypertenzi dochází ke změnám na EKG? Mechanismus není doposud plně objasněn, ale předpokládá se, že změny se rozvíjí vlivem tzv. neurogenního stunningu myokardu. Při zvýšení ICP dojde k masivnímu vyplavení endogenních katecholaminů, a to zejména centrální aktivací sympatiku a neuroendokrinní osy (H-H-A).
Extrémní koncetrace katecholaminů v oběhu myokard omráčí, kardiomyocyty jsou paralyzovány a změny se tak projeví na EKG. Je prokázána přímá korelace mezi závažností stupně intrakraniální hypertenze a změnami na EKG.2,3 Změny na EKG mohou přetrvávat až několik dní, dokud katecholaminy nejsou degradovány COMT a MAO.
Mezi hlavní příčiny zvýšení ICP s EKG asociací patří subarachnoidální krvácení (spontánní i traumatické), které je popisováno u EKG nálezů v 72 % případů.4 Mezi další patří intraparenchymové krvácení, to EKG změny vyvolává dle dat ve zhruba 57 % případů.5 Jsou ale i popsány EKG změny imitující akutní koronární syndrom, kdy ve skutečnosti byly vyvolány rozsáhlým expanzivním intracerebrálním nádorem.6
Pacienta je tak důležité vždy posuzovat v komplexním měřítku, nelze izolovaně řešit patologické změny na EKG, které navíc připomínají spíše akutní ischemii. Případná terapie suspektní ischemie myokardu např. skrze ASA a UFH by v případě zvýšeného ICP při intrakraniálním krvácení vedla k hematologické katastrofě.
Zdroje