Hodnoty intrakraniálního tlaku (ICP) se u dospělých pohybují v rozmezí 2 – 20 mmHg, střední hodnota je uváděna kolem 15 mmHg. U novorozenců jsou hodnoty výrazně nižší, kdy by ICP neměl překročit 10 mmHg.
Zvýšení ICP vede na základě Monroeovy-Kellieho doktríny nejdříve ke snížení objemu likvoru v CNS a v konečném stádiu i k hypoperfuzi. Než k tomu ale dojde, aktivují se kontraregulační mechanismy – zejména zvýšení TK a pozitivní inotropie myokardu. Po překročení “viabilních“ hodnot ICP se rozvíjí celkové herniační syndromy, areaktivita zornic, poruchy dýchání, kraniokaudální deteriorace a Cushingova triáda.
Někdy lze v celkovém klinickém kontextu pacienta uvažovat o zvýšeném ICP již na základě EKG. Bude se jednat typicky o pacienta s kvantitativní poruchou vědomí, může mít pozitivní meningeální jevy, lateralizaci a nebo pokud je při vědomí, může udávat silnou bolest hlavy. Pojďme se nyní podívat na změny EKG při zvýšení ICP.
Na úvod nutno zmínit – žádný z níže popsaných nálezů není bohužel pro intrakraniální hypertenzi specifický a vždy je nutno postupovat na základě kliniky a vlastního klinického úsudku. V literatuře se vyskytují velmi variabilní nálezy, často i naprosto nelogické (nově vzniklá FIS s RVR, ST elevace, ..).1
Prvním obrazem jsou tzv. cerebrální T vlny. Jedná se o hluboce negativně invertované vlny T, viditelné zejména v hrudních svodech (ale mohou být kdekoliv).
Další změnou, již ne tak patrnou, je prodloužení QT intervalu. Pozor ale! QT interval by měl vždy být korigován k TF pomocí Bazettova pravidla, získáme pak tedy QTc interval – korigovaný QT k tepové frekvenci. O prodloužení QTc mluvíme, pokud je jeho délka doby trvání > 440 ms u mužů a > 460 ms u žen.
Jak již bylo zmíněno výše, EKG změny mohou být naprosto nečekané a nelogické. EKG níže pochází od 18 leté dívky, která utrpěla těžké TBI a v době monitorace EKG byla hodnota jejího ICP 40 mmHg!
Velmi pozdní a prognosticky nepříznivou změnou je sinusová bradykardie v rámci kompletní Cushingovy triády, ta je ale dobře známa.
Jako poslední “pikošku“ zmiňme Osbornovu J vlnu. Tu většina z nás přikládá zejména hypotermii a není to špatně. Jak to tak ale v medicíně bývá, nejedná se o jedinou příčinu. Může se taktéž vyskytnout při hyperkalcémii, Takotsubo KMP, syndromu bratří Brugadových, Haïssaguerrova syndromu ale taktéž i u zvýšených hodnot ICP.7,8
Proč při intrakraniální hypertenzi dochází ke změnám na EKG? Mechanismus není doposud plně objasněn, ale předpokládá se, že změny se rozvíjí vlivem tzv. neurogenního stunningu myokardu. Při zvýšení ICP dojde k masivnímu vyplavení endogenních katecholaminů, a to zejména centrální aktivací sympatiku a neuroendokrinní osy (H-H-A).
Extrémní koncetrace katecholaminů v oběhu myokard omráčí, kardiomyocyty jsou paralyzovány a změny se tak projeví na EKG. Je prokázána přímá korelace mezi závažností stupně intrakraniální hypertenze a změnami na EKG.2,3 Změny na EKG mohou přetrvávat až několik dní, dokud katecholaminy nejsou degradovány COMT a MAO.
Mezi hlavní příčiny zvýšení ICP s EKG asociací patří subarachnoidální krvácení (spontánní i traumatické), které je popisováno u EKG nálezů v 72 % případů.4 Mezi další patří intraparenchymové krvácení, to EKG změny vyvolává dle dat ve zhruba 57 % případů.5 Jsou ale i popsány EKG změny imitující akutní koronární syndrom, kdy ve skutečnosti byly vyvolány rozsáhlým expanzivním intracerebrálním nádorem.6
Pacienta je tak důležité vždy posuzovat v komplexním měřítku, nelze izolovaně řešit patologické změny na EKG, které navíc připomínají spíše akutní ischemii. Případná terapie suspektní ischemie myokardu např. skrze ASA a UFH by v případě zvýšeného ICP při intrakraniálním krvácení vedla k hematologické katastrofě.
Zdroje