Nedávno jsem narazil na zajímavý článek na PulmCrit – stránkách spravovaných americkými pneumology, kteří se zaměřují na intenzivní péči. Moje první reakce byla asi stejná jako je teď ta Vaše. Po detailním rozboru textu a citovaných textů jsem se rozhodl k tomu sepsat článek, který bude shrnovat vše ohledně možné kontroverze u ARDS.
ARDS je již delší dobou spojováno se specifickým histopatologickým nálezem při postižení plicní tkáně – difúzním alveolárním poškozením. V anglické literatuře označované jako diffuse alveolar damage (DAD). Literatura často tyto klinické jednotky spojuje do jednoho a získáváme tak pocit, že se jedná o to samé. Není tomu ale tak.
Běžná ARDS kritéria selhávají v identifikaci pacientů s difúzním alveolárním poškozením. V roce 2004 zveřejněná studie zkoumající post mortem nálezy u pacientů zemřelých při respirační insuficienci a pod obrazem ARDS, prokázala, že berlínská ARDS kritéria měla 75% senzitivitu a 84% specificitu pro difúzní alveolární poškození.1 Byla znovu zopakována v roce 2013 (byly zahrnuty i data pacientů ze studie předchozí). Difúzní alveolární poškození bylo při histopatologické post mortem analýze nalezeno u 69% pacientů splňujících modifikovaná Berlínská kritéria ARDS.2
V roce 2012 jsou vydána nová Berlínská kritéria pro ARDS, ta nově zahrnují i pacienty s méně závažnou hypoxémií (PaO2/FiO2 poměr 200-300). Rozšíření definice ARDS tedy vede k nižší specificitě pro difúzní alveolární poškození.3
ARDS tedy není nemoc ani patologická entita. Jedná se o arbitrárně určený a definovaný syndrom. V klinické praxi je ARDS diagnostikováno u širokého spektra pacientů s naprosto odlišnými patologiemi. Například pacienti se závažnou multi-lobární pneumonií, s exacerbací idopatické plicní fibrózy, u COVID-19 pozitivních pacientů se závažným průběhem, s aspirační pneumonitidou a u jiných nozologických jednotek.
ARDS kritéria také neberou v potaz vliv středního tlaku v dýchacích cestách (Pmean) na oxygenaci. Různá nastavení ventilátoru tak mohou vést k různým pozitivitám ARDS kritérií – u někoho ano, u někoho ne. Byla i prokázána výrazná interindividuální variabilita u lékařů co se týče hodnocení bilaterálních plicních infiltrátů na RTG hrudníku – závěry jednotlivých hodnotících lékařů se rozcházely v jedné třetině případů.4 Dle některých autorů jsou i kritéria k vyloučení složky kardiální dekompenzace silně subjektivní.
Autor v článku na PulmCrit postuluje i možná rizika pro pacienty při užívání ARDS jako diagnózy. V prvním případě se může klinik domnívat, že splnění diagnostických kritérií pro ARDS vede k získání diagnózy, a tak v konečném důsledku i ukončení diagnostického procesu. Samotná příčina respiračního selhání ale zůstává neodhalena – jen je pacientovi nasazena “nálepka“ ARDS, a co hůř, není specificky léčena primární příčina respirační insuficience. Druhý příklad autor volí na klinických studiích a terapii ARDS samotné. V minulosti proběhlo vícero studií zaměřených na podávání kortikosteroidů pacientům s ARDS. Samotná premisa je ale špatně – nelze se ptát, zda terapie kortikosteroidy bude u ARDS fungovat, neboť se nejedná stricto sensu o žádnou specifickou chorobu ani diagnózu. Některé příčiny ARDS mohou být tzv. steroid-senzitivní (eosinofilní pneumonie, bakteriální pneumonie nebo status asthmaticus) a některé naopak steroid-rezistentní (exacerbace idiopatické plicní fibrózy). Klinická úvaha při prováděných studiích, zda mohou pacienti s ARDS profitovat z terapie kortikosteroidy, nemůže logicky přinést žádná relevantní data, pacienti musejí být nejdříve pečlivě selektováni dle příčin ARDS.
V letošním roce 2023 byla zveřejněna nová Globální definice ARDS v časopise American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Mimo jiné dle této nové definice jsou pacienti, u kterých je nasazena HFNO nebo neinvazivní ventilace, klasifikováni jako pacienti s ARDS! ARDS tak může být diagnostikováno i bez znalosti hladin krevních plynů.5
Opravdu z výše uvedených argumentů vyplývá, že ARDS je pouhým arbitrárně vytvořeným umělým syndromem, který je značně heterogenní co se týče jeho jednotlivých příčin. Velmi se mi líbí autorova myšlenka, že: “ARDS se stává méně nebezpečné, když si uvědomíme, že to není diagnóza, ale pouhé konstatování faktu. Pacient je na tom prostě respiračně špatně. Ale proč?“. To totiž vede k logickému směru dalších vyšetření a stanovení primární příčiny respiračního selhání a (v ideálním případě) i specifické léčbě.
Zdroje
PulmCrit: “ARDS“ is not a real thing, As. Prof. Josh Farkas, MD