Zvracení a nausea nejsou uniformní jednotkou, kdy by jejich podklad byl identický. Naopak. V literatuře se klasicky uvádějí 4 základní patofyziologické osy, které následně k nevolnosti a zvracení mohou vést. Jejich znalost a pochopení pak v klinické praxi přináší odlišné farmakologické přístupy.
Gastrointestinální osa
Podkladem zde je obstrukce, overdistenze nebo zánět v gastrointestinálním traktu jakékoliv etiologie. Dominantními neurotransmitery, které jsou za pocity nevolnosti zodpovědní, jsou dopamin a serotonin. Díky tomuto faktu lze následně v terapii využít metoklopramid a ondansetron.1
Metoklopramid skrze svůj antidopaminergní účinek působí prokineticky na gastrointestinální trakt a současně snižuje impulzy vedené do chemoreceptorové zóny v CNS v area postrema.
Ondansetron na druhou stranu brání serotoninem indukovanému vedení do chemoreceptorové zóny bez jakéhokoliv vlivu na motilitu GIT. Vzhledem k tomu, že enterální nervový systém dominantně vykazuje serotoninergní aktivitu, tak jeho efekt na nevolnost/zvracení je mocný.2 Pro forma nutno dodat, že ondansetron je v ČR schválený k terapii nevolnosti a zvracení spojeného s radio/chemoterapií a k prevenci či léčbě postoperační nausey a zvracení (PONV). Ano, v praxi je tedy ondansetron často podáván off-label.
Vestibulární osa
Ve vestibulární ose se jedná zejména o klinické jednotky jako Meniérova choroba, benigní paroxysmální polohové vertigo, vestibulární neuritida a uvažuje se i o jejím zapojení při kraniotraumatech, kdy pacienti často výrazně zvrací.3 Podkladem je neurovedení skrze histaminové a muskarinové receptory, které jsou v této lokalitě dominantně zastoupeny.
V terapii zde pak hlavní místo mají antihistaminika, v ČR v této indikaci zejména promethazin a moxastin, které lze ovšem podat pouze perorálně. Jako off-label lze podat bisulepin, který taktéž vykazuje silný účinek proti nevolnosti.4
Co se týče ovlivnění muskarinových receptorů v této indikaci, tak možnosti v ČR jsou velmi omezené. Přichází v úvahu magistraliter připravené transdermální náplasti se skopolaminem, ale spíše si tuto možnost neumím představit. Člověka by mohlo napadnout, proč nepodat butylskopolamin, který existuje na našem trhu v IV i per os formě. Bylo by to ovšem zbytečné, neboť díky své kvartérní amoniové skupině do CNS vůbec nepřestupuje.
Osa mozkového kmene
V tomto případě dochází k přímému ovlivnění chemoreceptorové zóny v area postrema v mozkovém kmeni. Mezi hlavní klinické jednotky, kdy je tato osa aktivována, patří diabetická ketoacidóza, hyperemesis gravidarum, chemoterapie (především 5-fluorouracil) nebo přímý vliv toxických látek, které nevolnost mohou vyvolat, například chlor.4 Protože je tato oblast velmi bohatě inervována skrze dopaminergní, serotoninergní ale i muskarinovou neurotransmisi, tak i možné farmakologické intervence jsou zde větší.
S výhodou lze použít metoklopramid i ondansetron, ale i thiethylperazin, který v ČR je taktéž dostupný v IV formě. Thiethylperazin vykazuje relativně multimodální účinky na dopaminové i serotoninové receptory, zároveň má i slabý vliv na histaminové receptory.
V ČR málo známý, ale velmi účinný postup, je “inhalace“ – spíše doslova čichání – alkoholových tamponů. Ty často obsahují isopropylalkohol, který má silné antiemetické vlastnosti. Předpokládaným mechanismem účinku je přímý vliv na chemoreceptorovou zónu, kde dojde de facto ke snížení firingu neuronů zodpovědných za pocit nevolnosti. V anglosaských zemích se jedná o velmi populární postup, který je často zanesen i do lokálních terapeutických guidelines.5
Osa mozek-střeva
Zde uznávám, že zvolený název je dost matoucí, avšak v literatuře dost často skloňovaný – nejedná se o problém ve střevech jako takový. Nutno zmínit podobný embryonální původ centrální nervové soustavy a enterálního nervového systému, o který tu především jde. Vzhledem k tomu, že enterální nervový systém je extrémně rozsáhlý svým počtem neuronů a receptorů a jeho aferentace do centrální nervové soustavy je již několik let dobře známá, tak není divu, že určitá forma interakce mezi nimi bude. Patří sem zejména užívání opiátů/opioidů, syndrom cyklického zvracení jako jedna z funkčních poruch GIT nebo zvracení po užití kanabinoidů.
V medikaci pak s výhodou využijeme haloperidol, který je u pacientů na terapii opioidy/opiáty běžně doporučovaný a vykazuje přímý vliv na onu dráhu enterálního a centrálního nervového systému. Na jeho podání velmi dobře reaguje i zvracení po užití kanabinoidů a literatura ho často označuje jako “super-antiemetikum“.6 U funkčních poruch GIT, jako je syndrom cyklického zvracení, pak účinek vykazuje zejména diazepam, neboť se uvažuje nad GABAergní dysregulací.
V textu jsem se nesnažil vystihnout veškeré možnosti terapie nevolnosti a zvracení, neboť existují i další možnosti – například low-dose propofol. Spíše mi šlo o to ukázat, jak se na základě různých zapojených drah může lišit farmakologický přístup.
Zdroje