Skip to content
Akutní Medicína

Akutní Medicína

Zajímavé informace ze světa akutní medicíny.

Menu
  • Hlavní stránka
  • Články
    • Klinické postupy
    • Klinické případy
    • Farmakologie
    • Patofyziologie
    • Studie
    • Ostatní
  • Odkazy a literatura
  • Kontakt
Menu

SGLT-2 inhibitory (glifloziny) a riziko euglykemické diabetické ketoacidózy

Posted on 21. 10. 202321. 10. 2023 by admin

SGLT-2 inhibitory, označované jako glifloziny, zažívají revoluci. Jsou doporučovány spolu s ostatní terapií u HFrEF pro svůj výrazný kardioprotektivní účinek.1 U chronické renální insuficience prokázaly také svůj pozitivní vliv na pokles GF a obecně vzato mají jasné nefroprotektivní atributy, za určitých podmínek je jejich podání taktéž indikováno.2

Při léčbě diabetu mellitu II. typu (a některých vzácnějších forem DM jako typ MODY) dnes glifloziny v některých doporučeních u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem ohrožují doposud neotřesitelnou pozici metforminu. Jejich indikace by dnes u pacientů s DM II. typu, aterosklerózou, srdečním a renálním selháním měla být ihned zvažována. A to i bez ohledu na úroveň kompenzace DM a hodnotu glykovaného hemoglobinu (akorát teda ty pojišťovny..).3 Glifloziny opravdu začínají být čím dál častěji předepisovány a hodí se znát i jejich možná rizika.

SGLT je zkratkou pro sodium-glucose linked transporter a jeho podtyp 2 se nachází na úrovni proximálního tubulu ledvin, kde je hojně exprimován. Za fyziologických okolností je SGLT-2 transportér zodpovědný za více než 90% zpětné reabsorbce glukózy, která se glomerulem profiltruje. Inhibice glifloziny tak tento mechanismus zastaví a dochází k jakési iatrogenní glykosurii. To se pozitivně promítne na hodnotu glykémie a glykovaného hemoglobinu, ale vzhledem k tomu, že glukóza je osmoticky aktivní a tahá s sebou vodu, dochází vlivem indukované glykosurie i k poklesu krevního tlaku a hmotnosti.4

Mezi běžně popisovaná rizika patří možnost rozvoje rekurentních urogenitálních infekcí. Ta je podmíněna právě onou glykosurií, kde lokálně zvýšená koncentrace glukózy funguje jako ideální živná půda pro růst kvasinek ale i určitých typů bakterií. Vzácně jsou hlášeny i případy amputací dolních končetin v souvislosti s léčbou glifloziny.

Při detailní analýze kontraindikací nasazení SGLT-2 inhibitorů lze ale narazit i na zmínku o “předchozí epizodě diabetické ketoacidózy“. Pojďme se nyní na tuto problematiku podívat.

Diabetická ketoacidóza je komplikací běžně popisovanou u DM I. typu vlivem absolutního nedostatku inzulinu, její výskyt není ale vyloučen i u DM II. typu ve stádiu, kdy zcela selže reziduální inzulinogeneze. A vzhledem k tomu, že nic není tak růžové, tak anamnéza užívání SGLT-2 inhibitorů je též signifikantně asociována s rizikem rozvoje ketoacidózy.5

V jedné rozsáhlé studii z Kanady a Spojeného Království obsahující více než 300,000 tisíc pacientů bylo popsáno circa 500 případů diabetické ketoacidózy (DKA) v asociaci s užíváním gliflozinů. Nejvyšší riziko rozvoje DKA vykazoval kanagliflozin. Dapagliflozin a empagliflozin rizika neměla v porovnání s kanagfliflozinem tak vysoká (HR 3.58 vs. 1.86, resp. 2.52).6

V nadpise se ale zmiňuji o euglykemické ketoacidóze. Tato možná komplikace provázející terapii SGLT-2 inhibitory se totiž označuje jako euglykemická z prostého důvodu – vlivem indukované glykosurie nedojde k tak razantnímu zvýšení glykémie při samotné ketoacidóze. Patofyziologicky se ale jedná o velmi podobný princip jako je tomu u “běžné“ diabetické ketoacidózy.

Příčina rozvoje DKA u SGLT-2 inhibitorů není doposud plně objasněna, ale uvažuje se o vlivu vyvolané glykosurie, která vede k poklesu plazmatické glykémie. Vlivem poklesu glykémie se snižuje uvolňování inzulinu a naopak se aktivuje tvorba kontrainzulárních hormonů, zejména glukagonu. Dochází tak k lipolýze, oxidaci mastných kyselin a ketogenezi. Podle názoru odborníků je ale nutný i jiný spoluviník – například interkurentní infekční onemocnění, aktuálně snížený příjem sacharidů, aj. V konečném důsledku se tak rozvine ketoacidóza, ale euglykemická, neboť vlivem SGLT-2 inhibice stále dochází ke glykosurii. Hodnoty glykémie se budou pohybovat podle současné literatury pod 14 mmol/l, zřejmě kolem 8-10 mmol/l.7,8

Bohužel absence výrazné hyperglykémie přináší svá rizika. Dochází tak k prodloužení k samotné diagnóze DKA, neboť pacient může být oligosymptomatický. Je doporučeno zjistit přítomnost ketolátek v moči nebo laboratorně u každého, kdo užívá SGLT-2 inhibitory a udává nauzeu, zvracení a malátnost. Pacienti by měli do zlepšení svého stavu léčbu glifloziny pozastavit. Je nutné také zmínit, že pacient již může mít plně rozvinutou ketoacidózu (tachypnoe typu Kussmaulova dýchání, polydypsie, acetonový zápach) a neobvykle nízká hodnota glykémie by nás neměla znervóznit!

V případě pozitivity ketolátek v moči nebo plazmě je dále doporučeno stanovit parametry vnitřního prostředí, kde lze očekávat metabolickou laktátovou acidózu.

Léčba euglykemické ketoacidózy je identická jako u konvenční DKA – krystaloidy, inzulin, substituce kalia a v krajním případě bikarbonát (ten je ale poměrně kontroverzní).

V prevenci dalšího výskytu ketoacidózy je podle současných doporučení vhodné SGLT-2 inhibitory vysadit – tedy u pacientů s anamnézou DKA při gliflozinové terapii.9

SGLT-2 inhibitory, glifloziny, budou stále častějšími léky v současné populaci a je dobré znát i jejich možná rizika. Lze jejich anamnézu užívání očekávat u pacientů s HFrEF, chronickou renální insuficiencí, DM II. typu a obecně celkovým metabolickým syndromem. Tyto kohorty budou nejvíce ohroženi rozvojem euglykemické ketoacidózy.

PS.: Mohlo by Vás napadnout, že když zvyšuji glykosurii a tím snižuji glykémii, tak bych mohl pacientovi i vyvolat hypoglykémii. Mohu Vás uklidnit, toto riziko u gliflozinů není. Vlivem poklesu glykémie pod úroveň renálního práhu glukózy (kolem 10-11 mmol/l) dochází i ke snížení glykosurie vyvolané SGLT-2 inhibitory a nelze se tak “pročůrat“ do hypoglykémie.


Zdroje

1 – 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726

2 – Yau K, Dharia A, Alrowiyti I, Cherney DZI. Prescribing SGLT2 Inhibitors in Patients With CKD: Expanding Indications and Practical Considerations. Kidney Int Rep. 2022 May 5;7(7):1463-1476. doi: 10.1016/j.ekir.2022.04.094. PMID: 35812300; PMCID: PMC9263228.

3 – Vnitř Lék 2020; 66(2): 82–88

4 – Clar C, Gill JA, Court R, Waugh N. Systematic review of SGLT2 receptor inhibitors in dual or triple therapy in type 2 diabetes. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5):e001007. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001007. PMID: 23087012; PMCID: PMC3488745.

5 – Marilly E, Cottin J, Cabrera N, Cornu C, Boussageon R, Moulin P, Lega JC, Gueyffier F, Cucherat M, Grenet G. SGLT2 inhibitors in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials balancing their risks and benefits. Diabetologia. 2022 Dec;65(12):2000-2010. doi: 10.1007/s00125-022-05773-8. Epub 2022 Aug 4. PMID: 35925319.

6 – Douros A, Lix LM, Fralick M, Dell’Aniello S, Shah BR, Ronksley PE, Tremblay É, Hu N, Alessi-Severini S, Fisher A, Bugden SC, Ernst P, Filion KB; Canadian Network for Observational Drug Effect Studies (CNODES) Investigators. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors and the Risk for Diabetic Ketoacidosis : A Multicenter Cohort Study. Ann Intern Med. 2020 Sep 15;173(6):417-425. doi: 10.7326/M20-0289. Epub 2020 Jul 28. PMID: 32716707.

7 – Wang KM, Isom RT. SGLT2 Inhibitor-Induced Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Case Report. Kidney Med. 2020 Feb 22;2(2):218-221. doi: 10.1016/j.xkme.2019.12.006. PMID: 32734242; PMCID: PMC7380362.

8 – Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1687-93. doi: 10.2337/dc15-0843. Epub 2015 Jun 15. PMID: 26078479; PMCID: PMC4542270.

9 – https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/sglt2-inhibitors

Kategorie článků

  • Farmakologie
  • Klinické postupy
  • Klinické případy
  • Ostatní
  • Patofyziologie
  • Studie
                     Podporujeme ☝︎
RSS Odběr
Snažím se přinášet zajímavé informace ze světa akutní a urgentní medicíny, nové studie, EBM postupy. Rád bych kladl v článcích velký důraz na farmakologii a patofyziologii - neboť jak říkali profesoři na medicíně - bez toho se neobejdeme.
Licence Creative Commons
Toto dílo podléhá licenci Creative Commons. Neužívejte komerčně. 4.0 Mezinárodní License.
I přes maximální snahu zajistit přesnost a spolehlivost informací na této webové stránce poskytovatel nepřijímá žádnou odpovědnost za přesnost, obsah, úplnost, legálnost nebo spolehlivost informací obsažených na této webové stránce.
©2025 Akutní Medicína