Terlipresin je léčivý přípravek, který patří do skupiny vazopresorů. Jeho hlavním mechanismem účinku je stimulace V1 receptorů, což vede ke konstrikci periferních cév a zvýšení arteriálního tlaku. Používá se především v nemocničním prostředí zejména pro adjuvantní léčbu akutního jaterního selhání, krvácení z jícnových varixů při portální hypertenzi a k restituci hepatorenálního syndromu. Nelze opomenout i krvácení z gastrických a duodenálních vředů, výraznou metroragii nebo poporodní krvácení. Nicméně v posledních letech se objevují studie a zkušenosti s použitím terlipressinu v přednemocniční péči, které naznačují jeho potenciál v této oblasti.
Farmakologie terlipresinu je fascinující. Terlipresin je strukturní analog antidiuretického hormonu (ADH), který je produkován v hypotalamu a uvolňován do krevního oběhu z neurohypofýzy stimulací hypotalamo-hypofyzární osy. Terlipresin se váže na V1 receptory na hladké svalovině cév a stimuluje jejich kontrakci. Tím dochází ke zvýšení cévního tonusu a systémovému zvýšení arteriálního tlaku. Ve své hlavní indikaci – krvácení z jícnových varixů – funguje díky snížení průtoku splanchnickým řečištěm, tím dochází ke snížení portálního tlaku. Je zde i zajímavá konotace, a to, že terlipresin sníží průtok splanchnikem díky konstrikci vén, dojde tedy k mobilizaci poměrně velkého množství krve. Taktéž vykazuje účinky i na hladkou svalovinu dělohy, kde vyvolává kontrakci myometria. Nemá žádné klinické antidiuretické účinky, jeho podání u diabetes insipidus centralis je neopodstatněné.
Zajímavá je jeho historie, neboť byl vyvinut v Československu před asi 60 lety.1
Nejvýznamnějším nežádoucím účinkem terlipresinu je vasokonstrikce periferních cév a následná periferní ischemie. U pacientů po jeho podání lze někdy pozorovat modrání konečků prstů. Nutno upozornit i na možnost reflexní bradykardie po jeho podání skrze zvýšení MAP.
První možnou indikací v přednemocniční péči (PNP) je významná hemoptýza jakékoliv etiologie. Vyjma standardních postupů jako je nebulizace adrenalinu nebo noradrenalinu a studeného fyziologického roztoku, externího chlazení nebo kyseliny tranexamové (IV i nebulizačně)2 lze i zvážit nebulizační podání terlipresinu.2 Mechanismem účinku je zde opět vasokonstrikce cév.
Další indikací je jeho použití u distribučních šoků, existují data pro podání terlipresinu u septického šoku3 a šoku anafylaktického, který vykazoval rezistenci na katecholaminy. Proč terlipresin? U exacerbovaného distribučního šoku lze očekávat desenzitizaci adrenergních receptorů a je tak nutné vazokonstrikci mediovat skrze V1 receptory.
V případě hemoragického šoku lze nalézt data, extrapolovaná ze zvířecích studií na lidské modely, kdy podání terlipresinu spolu s běžnou terapií hemoragického šoku vedlo k pozitivním změnám v hodnotách CPP a potenciaci mitochondriálního respiračního řetězce. Mechanismů je zde vícero, terlipresin má antiinflamatorní účinky skrze nárůst IL-10, tím lze vysvětlit jeho protektivní účinek na mitochondrie a zlepšení mikrocirkulace. Ale zvýšení CPP je zde dle mého názoru klíčovým faktorem, který je běžně asociován při nízkých hodnotách s horším outcomem. Lze tedy předpokládat, že V1 stimulace vedoucí k nárůstu TK zvyšuje CPP, a tedy vykazuje neuroprotektivní účinek. Data byla potvrzena jak na modelech dospělých tak i pediatrických.5,6 Ovšem stále se jedná o animální studie a nelze dělat žádný závěr.
Co se týče podání terlipresinu při KPR, to je v historii poměrně skloňovaným tématem. Vazopresin byl historicky součástí resuscitačních guidelines ACLS v USA, ale v posledních doporučených postupech již není doporučován. Lze nalézt data na velmi malých vzorcích pacientů, kde je benefit terlipresinu prokázán. V konkrétním případě se jednalo o prolongovanou KPR u pediatrických pacientů, kdy podání terlipresinu vedlo záhy k ROSC. Zajímavé je, že zástava oběhu byla z důvodu septického šoku.7 V experimentech na zvířatech, kdy výsledky mimo jiné publikovali i čeští lékaři, bylo prokázáno, že podání terlipresinu spolu s adrenalinem vedlo k signifikantně vyššímu koronárnímu průtoku a vyššímu CPP.8,9 PostROSC hypotenzní epizody byly signifikantně méně časté. Opět se jedná bohužel pouze o zvířecí modely. Uvidíme, co přinese budoucnost.
Jak lze vidět, terlipresin zřejmě nemá jen své místo při podávání u krvácení z jícnových varixů, gynekologických krvácení, u abortů a podobně, ale velmi pravděpodobně lze uvažovat i nad jeho použitím v přednemocniční péči. Bohužel pro tuto oblast prozatím chybí silná data.
Zdroje