Amiodaron je antiarytmikem třídy III dle Vaughan-Williamsovy klasifikace. Někteří autoři ho označují, podobně jako u antibiotik, za tzv. širokospektré antiarytmikum neboť vykazuje i účinky ze třídy I, II a IV. Mechanismus účinku spočívá v blokádě draselných iontových kanálů v průběhu třetí fáze akčního potenciálu kardiomyocytů. Díky tomu se tak prodlužuje samotná doba trvání akčního potenciálu a tedy i efektivní refrakterní perioda.
Rozborem chemické struktury amiodaronu zjistíme, že obsahuje celkem 2 molekuly jódu. Odhaduje se, že podání 100 mg amiodaronu vede k uvolnění 3 mg jódu do oběhu.1 Amiodaron je velmi lipofilním lékem s dobrým prostupem do tukové tkáně, srdce a štítné žlázy. Jeho eliminační poločas (nikoliv biologický!) je kolem 100 dní. V praxi to znamená, že pozdní nežádoucí účinky po podání amiodaronu se mohou objevit až s odstupem tří měsíců.
Nyní se nabízí zcela logická otázka – může amiodaron u pacientů alergických na jód a jodové kontrastní látky vyvolat závažnou anafylaktickou reakci nebo až anafylaktický šok? Pro odpověď musíme nahlédnout do současně dostupných dat.
Asociace mezi podáním amiodaronu a imunopatologickou reakcí I. typu je známá již mnoho let. I to vedlo k poměrně rozsáhlé analýze dané problematiky a v SPC amiodaronu v USA byla dokonce anamnéza alergie na jód dlouhé roky uváděna jako absolutní kontraindikace jeho podání.2 Na základě SPC je v ČR amiodaron u pacientů s hypersenzitivitou na jód taktéž kontraindikován (ačkoliv ne absolutně). To zní dosti imperativně vzhledem k tomu, že amiodaron užívá velké množství pacientů např. k udržení sinusového rytmu u perzistentní fibrilace síní. Nehledě na fakt, že se jedná o velmi populární antiarytmikum v prostředí akutní medicíny, snad i pro svoji “blbuvzdornost“.
Prakticky největší retrospektivní analýza z roku 2012, která zkoumala podání amiodaronu u pacientů s anamnézou alergie na jód a jodové kontrastní přípravky, prokázala incidenci hypersenzitivních reakcí pod 1% případů. Žádná z reakcí nevedla k dlouhodobým následkům. Autoři jasně postulují, že se jedná o lék, který je často podáván v kritických situacích a jodová alergie by za žádnou cenu neměla být absolutní kontraindikací.3 Další studie pak jejich závěr potvrdila.4
Saúdskoarabská společnost klinické farmacie se dokonce dostala dál a na základě detailních průzkumů o misinterpretaci alergie na jód a užívání amiodaronu vytvořila doporučené postupy pro klinické farmaceuty, kde jejich závěr byl naprosto jasný – pacienti mohou amiodaron i přes anamnézu alergie na jód, užívat zcela bezpečně.5
V literatuře se objevují izolované case reporty, kdy po IV podání amiodaronu došlo k rozvoji anafylaktického šoku a následně se zjistilo, že pacient měl v anamnéze alergii na jodové kontrastní přípravky. Detailním farmakodynamickým rozborem se poté určilo, že za mohutnou imunopatologickou reakcí stál nejspíše polyoxyethylen-sorbitan-20-monooleát, látka, jež se používá k lepší solubilitě přípravku.6,7
Podle dostupných informací se podání amiodaronu u pacientů s anamnézou alergie na jód a jodové kontrastní látky zdá být bezpečné a pokud pacient lék vyžaduje, lze mu ho podat. Lékaři by i přesto měli po podání léku být obezřetní a při rozvoji symptomatologie typické pro anafylaktickou reakci jednat na základě doporučených postupů. Bohužel, jak jsem již zmiňoval, české SPC dostupnou evidenci vůbec nereflektuje.
Paradoxně amiodaron v souvislosti s jódem skýtá zcela jiná (a daleko častější) rizika. Vlivem vysokého obsahu jódu může skrze Wolffův-Chiakoffův efekt vyvolat hypothyreózu, efekt trvá 2-3 týdny a klinicky není tak významný jako, jak tušíte správně, stimulační vliv na štítnou žlázu. Vysoký obsah jódu může paradoxně štítnou žlázu stimulovat, a to zejména v případě přítomnosti autonomních funkčních nodulů, kdy dojde k bypassu Wolffova-Chiakoffova efektu. Další skupinou v riziku hyperthyreózy po podání amiodaronu jsou pacienti s endemickou strumou. Vysoké zvýšení koncentrace jódu v krevním oběhu vede k tzv. Jod-Basedowově efektu, kdy prudce narůstá syntéza T4 a konverze na velmi účinný T3. Dochází tak ke vzniku život ohrožující thyreotoxikózy, neboť zpětnovazebná inhibice skrze T3/T4 (a TSH) zde vůbec nefunguje.8 Zejména na tuto problematiku je v souvislosti s podáním amiodaronu (nejen!) potřeba myslet a nenechat se zmást, neboť thyreotoxikóza může anafylaktickou reakci spolehlivě imitovat.9
Zdroje
1 – https://www.uptodate.com/contents/amiodarone-and-thyroid-dysfunction
2 – Product information: Cordarone X (amiodarone) Sanofi-Aventis, NSW (2003), pp. 1-12