Morfin se tradičně používá u pacientů s akutním kardiogenním plicním edémem. Lékaři udávají zlepšení objektivních známek dušnosti, pacienti prý lépe stav tolerují a navíc má údajně kladný vliv na hemodynamické aspekty patofyziologie kardiogenního plicního edému. Co na to ale říká literatura?
Akutní kardiogenní plicní edém je urgentním stavem, na který je v přednemocniční neodkladné péči (nebo alespoň by být měla) vyslána i posádka s lékařem. Nepochybně je to akutní život ohrožující stav a vyžaduje drastickou a efektivní terapii.
Ideálně by se měl akutní kardiogenní plicní edém rozlišovat dle ejekční frakce, a to buď při akutním srdečním selhání se sníženou ejekční frakcí LK (EFLK) nebo při zachovalé EFLK. To samozřejmě za podmínek PNP není vždy možné – zde hraje velkou roli znalost urgentní echokardiografie – lze pak rozlišit plicní edém na jednotku s arteriální hypertenzí a hypotenzí. Anglosaská literatura plicní edém s arteriální hypertenzí označuje jako tzv. crash pulmonary edema, který je vyvolaný hyperaktivací sympatiku se všemi svými patofyziologickými aspekty. U této jednotky bývá EFLK obvykle v rozmezí normy nebo tzv. mildly-reduced.
Plicní edém se systémovou hypotenzí má prognózu krajně nepříznivou, je asociován se známkami městnání v malém i velkém oběhu a EFLK je obvykle výrazně snížena. Navíc se může objevit i při chlopenní vadě, např. mitrální insuficienci.
V článku se nechci věnovat problematice podání nitrátů, furosemidu a zahájení neinvazivní ventilace (NIV). To je zlatý pilíř terapie akutního kardiogenního plicního edému a zejména akcentace NIV je opakována prakticky ve všech doporučených postupech.1 Zde tak není místo pro diskuzi a ‚dojmologii‚.
Jaký je ale aspekt podání morfinu? Vždyť přeci “se dává desítky let a tak dobře funguje“. Začněme předpokládanou farmakodynamikou. No a o té toho vlastně moc nevíme.
Studie, které by sledovaly přímý hemodynamický efekt morfinu na pacienty s akutním kardiogenním plicním edémem, téměř neexistují. V těch, co byly publikovány, je popisován vliv na snížení systémového krevního tlaku, tepové frekvence a snad není přítomen negativně inotropní účinek na myokard.2,3 Snad – a to je právě prvním kamenem úrazu v této problematice. Jiné studie a kazuistická sdělení naopak jasně prokazují přímý negativní (zejm. inotropní) vliv na myokard a dokonce morfinem indukovanou progresi levostranného srdečního selhání.4,5 Mechanismus není doposud definitivně objasněn, ale pokládá se za hlavního viníka histaminem-indukovaná dysfunkce mikrocirkulace. Morfin je totiž extrémně potentním histaminoliberátorem.6
Ještě, než se pustíme do rozboru studií, podívejme se na problematiku snížení preloadu. Mnoho kliniků udává, že morfin má pozitivní vliv na indukci pulmonální vazodilatace a tedy i snížení preloadu LK – vyšší kapacita malého oběhu vede ke snížení rychlosti a objemu krve přitékajícího do LK. Pravda je taková, že žádná z animálních ani humánních studií nikdy nebyla schopna prokázat tento efekt.7
A dokonce realita je možná přesně naopak – morfin suprimuje aktivitu respiračních center, což v důsledku toho může vést k prohloubení hypoxie, tedy parciálního respiračního selhání I. typu. S tím se ruku v ruce nese známý patofyziologický mechanismus – hypoxická vazokonstrikce plicních cév. Účinek morfinu tak může být přesně opačný, než se očekávalo. Nehledě na fakt, že pacienti v plicním edému jsou obvykle tachydyspnoičtí, mají sníženou tenzi pCO2, která, aby toho nebylo málo, zase vyvolává hypokapnickou bronchokonstrikci.8
Patofyziologie bylo ale dost. Podívejme se, co říkají současná data o použití morfinu u pacientů s plicním edémem při akutním levostranném srdečním selhání.
Nejnovější guidelines pro léčbu akutního srdečního selhání Evropské kardiologické společnosti z roku 2021 problematiku morfinu poměrně hezky vystihují. Podle nich retrospektivní analýzy dokládají, že použití morfinu je asociováno s vyšší mírou nutnosti mechanické ventilace, prodloužením délky pobytu na JIP/ARO a zejména s vyšší mortalitou. Rutinní použití morfinu u akutního kardiogenního plicního edému tedy nedoporučují. Jako jediné možné indikace uvádějí netolerovatelnou bolest nebo úzkost a podání u pacientů v paliativní péči.1
Odrazíme se od oné ‚netolerovatelné závažné úzkosti‚, kterou ESC guidelines zmiňují. Španělští lékaři se ve světle narůstající evidence rozhodli zjistit, zda by použití midazolamu v porovnání s morfinem nemohlo pro pacienty být bezpečnější. Jednalo se o multicentrickou a randomizovanou studii (2022), kdy byli pacienti s akutním kardiogenním plicním edémem rozděleni do dvou skupin – jedna po příjezdu na urgent dostala IV midazolam, druhá IV morfin, samozřejmě spolu s opravdovou léčbou kardiogenního plicního edému (NIV, kličková diuretika, nitráty). Sledovaným endpointem byla mortalita pacientů ze všech příčin. Studie ale musela být předčasně ukončena pro signifikantní nárůst nežádoucích událostí (zejm. nutnost UPV) ve skupině morfinu, a proto vzorek činil jen 111 pacientů. Mortalita byla ve skupině midazolamu 12.7% vs. 17.9% ve skupině morfin, nejednalo se ale o signifikantní rozdíl. Kde došlo ale k signifikantnímu rozdílu, to byla incidence nežádoucích událostí – 18.2% ve skupině midazolam vs. 42.9% u morfinu. Nebylo tak možné postulovat, že morfin signifikantně zvedl mortalitu, ale na co měl určitě vliv, tak to na zvýšení rizika nežádoucích událostí typu nutnosti UPV.9
Moc pěknou studií je práce amerických autorů z roku 2008. Ti analyzovali databázi ADHERE, což je americká databáze akutního srdečního selhání (v USA se jedná o no. 1 příčinu úmrtí) a identifikovali pacienty, u kterých byl morfin podán a také ty, u kterých podán nebyl. Podařilo se tak zahrnout neuvěřitelných 147 362 pacientů, u 14.1% z nich byl podán morfin. Iniciálně se obě skupiny pacientů významně nelišily ve smyslu hemodynamické nestability, komorbidit, aj. Pacienti, kteří ovšem dostali morfin, následně vyžadovali častěji inotropika, měli vyšší mortalitu (13% vs. 2.4%), více potřebovali UPV (15.4% vs. 2.8%) a délka jejich hospitalizace byla delší. Po vyřazení nemocných na UPV byl morfin stále nezávislým prediktorem mortality (OR 4,84, CI 4,52–5,18, p < 0,001).10 Zajímavým poznatkem studie je i to, že u pacientů s morfinem byly častěji naměřeny vyšší hodnoty kardiospecifických troponinů. Spekuluje se o histaminem-indukované myokardiální dysfunkci, ale pro to zatím chybí jasná data.11
Další menší retrospektivní analýzy, které se mi skrze Cochrane a PubMed podařilo dohledat, prakticky vždy reportují vyšší mortalitu a častější nutnost UPV u pacientů, kterým byl v rámci akutního kardiogenního plicního edému podán morfin.12,13,14,15,16,17,18
Prospektivní randomizovaná data bohužel chybí a asi tomu tak i dlouho bude. Ostatně studovat a porovnávat bezpečnost morfinu, o kterém už současná data poměrně jasně říkají, že může zvyšovat mortalitu (a další komplikace jako nutnost UPV), je eticky velmi za hranou a nevím, jak by se taková studie nadesignovala.
Jaký je závěr? Každý nechť si ho udělá sám. Data prokazující benefit podání morfinu neexistují, zato existuje už poměrně velké množství dat, které naopak ukazuje zejména vyšší mortalitu a další negativní konotace podávání morfinu. Možná, že ono české pověstné “ale my to takhle děláme desítky let“ není úplně to pravé ořechové…
Zdroje