Acetazolamid - starý známý?

Minulý rok byla představena velmi zajímavá studie ADVOR, která porovnává použití acetazolamidu u pacientů s akutním levostranným srdečním selháním a tekutinovým overloadem versus s placebem. Jedná se o velmi dobře designovanou studii, kde jejím jasným závěrem bylo, že použití acetazolamidu spolu s kličkovými diuretiky zlepšuje dekongesci pacientů a zkracuje dobu hospitalizace. Odkaz na studii a její detailní rozbor přikládáme v odkazu ve zdrojích.

Jaký ale je mechanismus účinku? A co to vlastně acetazolamid (Diluran) je?

Acetazolamid byl představen v roce 1952 a následně poměrně často využíván armádou Spojených států amerických k léčbě vředové choroby gastroduodenální vojáků. Jedná se o inhibitor karboanhydrázy. Běžně se používá v léčbě glaukomu, akutního glaukomatického záchvatu s uzavřeným úhlem, k prevenci/léčbě horské nemoci, ke korekci metabolické alkalózy a u katameniální epilepsie. Mimo jiné i u idiopatické intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri).

Z uvedeného výčtu možných indikací (v ČR jedinou oficiální indikací zůstává léčba glaukomu a příprava k jeho operaci) již můžeme tušit, že jeho účinek bude pleiotropní.

V prevenci a léčbě horské nemoci jeho mechanismus vysvětlujeme inhibicí reabsorbce bikarbonátu, zvýšená exkreční frakce bikarbonátu vede k acidifikaci organismu. Zvýšení pH prodloužená mícha považuje za nárůst koncentrace CO2, to zvyšuje minutovou ventilaci a tedy i zlepšení oxémie. A tak přímo zasahuje do patofyziologického děje horské nemoci.

U glaukomu s otevřeným úhlem je jeho mechanismus účinku jednoduchý. Snižuje tvorbu nitrooční tekutiny, pozitivně ovlivňuje její osmolalitu a v konečném důsledku tak snižuje nitrooční tlak. Stejný mechanismus využíváme u i akutního glaukomového záchvatu s uzavřeným úhlem.

Jeho pozitivní vliv skrze zvýšené vylučování alkalizujícího bikarbonátu je důvodem, proč je tradičně podáván u metabolické alkalózy, pokud jsou ostatní příčiny MAl vyloučeny.

V případě idiopatické intrakraniální hypertenze je acetazolamid indikován z důvodu snížené syntézy mozkomíšního moku. Opět zde přímo zasahujeme do patofyziologického mechanismu stavu již obsolentně známého také jako pseudotumor cerebri. K syntéze mozkomíšního moku dochází v choroideálních plexech a je prokázáno, že právě v nich se nachází karboanhydráza ve vysokém množství – ta zvyšuje koncentraci protonů uvnitř choroideálních plexů a facilituje osmotický přesun vody a iontů, ze kterých vzniká mozkomíšní mok. Její inhibice se tak přímo nabízí.

Co se týče katameniální epilepsie a použití acetazolamidu, zde je problematika velmi složitá. Katameniální epilepsie je vysvětlována náhlým poklesem progesteronu, který jinak zvyšuje neuronální elektrický threshold pro křeče skrze zvýšení koncentrace kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Naopak nárůst estradiolu při začátku menstruace vede k inhibici GABA a zvýšení prokonvulzivní signalizace skrze glutamanergní cestu. Ale co ten acetazolamid? Jeho účinek vědci vysvětlují skrze inhibici retence bikarbonátu, indukce metabolické acidózy a konečném nárůstu CO2. CO2 sám o sobě brání šíření epileptogenních potenciálů, velmi pravděpodobně přes redukci extracelulárního kalcia, které je prokonvulzivní.

A jak to je u akutního levostranného srdečního selhání s tekutinovým overloadem, který řešila právě studie ADVOR? Acetazolamid skrze inhibici karboanhydrázy totiž funguje jako diuretikum, lépe řečeno natriuretikum. Brání reabsorbci sodíku v proximálním tubulu, nefrony tedy vylučující více sodíku do definitivní moči. A jak víme – na kationt sodíku je vázána voda. Dále lze spekulovat o dalším mechanismu – indukce metabolické acidózy -> snížení pH -> nárůstu CO2 a zvýšení minutové ventilace (MV), která vyvolá lepší parametry oxémie pacienta (velmi výhodné u AHF) a hlavně sama o sobě zvýšená MV znamená vyšší vylučování vody dechem při zvýšené frekvenci dechů.

Literatura uvádí i další terapeutické užití acetazolamidu, jako je Marfanův syndrom s durálním ektáziemi, metotrexátem-indukované renální postižení, aj.^1,2 To již přesahuje rámec tohoto článku.