Odlišení komorové tachykardie (VT) a supraventrikulární tachykardie (SVT) může být v kritických situacích obtížné. V případě perakutně probíhající arytmie, ať už VT či SVT a hemodynamické nestability je postup jasný – pacient potřebuje elektřinu aka kardioverzi.
Nedávno jsem narazil na pěknou mnemotechnickou pomůcku, která indiferentní EKG nálezy pomůže rozlišit a naštěstí se vůbec neliší od běžného ABCDE přístupu, tedy alespoň svým názvem. Pojďme se nyní podívat, co se za těmi písmenky skrývá.
Na úvod je nutné zmínit fakt, že diagnóza VT je de facto “probability-based“. 70% všech širokokomplexových pravidelných tachykardií je komorových. Anamnéza ischemie myokardu, strukturálního onemocnění srdce a/nebo vyšší věk pacienta spíše nahrává ve prospěch VT. Bohužel neexistuje patognomický EKG nález specifický pro VT. Neházejme ovšem flintu do žita – přítomnost jakékoliv z pěti následujících charakteristik je vysoce specifická pro komorovou tachykardii (až 99%).
1. A – “Axis“ neboli osa srdeční
Pokud je osa srdeční mezi -90 až -180 stupni, jedná se o tzv. northwest axis a má 90% specificitu pro VT.
2. B – “Broad complexes“ neboli široké komplexy
Podle dat je ideální cut-off hodnotou šířka QRS > 200 ms, specificita se zde pohybuje mezi 85-90% pro VT. Pod 200 ms se zvyšuje riziko překrytí nálezů u VT a SVT s aberací, proto se hodnota nad 200 ms zdá být jako ideální. Bohužel se ale někdy VT z RVOT může prezentovat úzkými QRS komplexy.
3. C – “Concordance“ neboli konkordance
Prekordiální konkordance (tj. absence RS komplexu ve V1-6) má 97% specificitu pro VT. Jedná se o často opomíjený atribut EKG, ale jak lze vidět, má to svůj význam.
4. D – “Dissociation“ neboli AV disociace
V tuto chvíli musíme hledat známky AV disociace. Přítomnost AV disociace je opět velmi specifická pro VT. Známky při přítomné AV disociaci jsou např.: P a QRS komplexy v odlišné frekvenci, capture beats (SA uzel na chvilku aktivuje komory a vytvoří tak normální QRS komplex) a fusion beats (síně a komory se aktivují současně, vzniká hybridní komplex – tzv. Dresslerův stah).
5. E – “Early part of QRS“ neboli počáteční část QRS
Tento poslední akronym je asi nejsložitější. V zásadě jde o to, zda počátek QRS vykazuje vysokou nebo pomalou depolarizaci. VT se šíří ve svalovině komor poměrně pomalým vedením z kardiomyocytu na kardiomyocyt – proto peak depolarizace bude > 40 ms. Naopak SVT s aberací mají charakteristickou velmi rychlou a ostrou depolarizaci, která je < 40 ms. Asi nejlépe to vysvětlí přiložený obrázek.
Jak jsem již uvedl výše, i jedna z charakteristik ABCDE je vysoce specifická pro VT. Zajímavé je ale vědět, že 3 a více pozitivních patternů zavdává prakticky 100% specificitu pro VT.
A přidávám poslední nález, který u VT můžeme pozorovat, jedná se o Josephsonovo znamení. Jeho specificita pro VT je 97%. A jak vypadá? Vlastně velmi jednoduše. Kmit S ve V1 je ve své terminální části fragmentovaný, mechanismus vzniku se vysvětluje fibrózou po předchozích infarktech (a tedy jizvách).
Zdroje