Resuscitativní torakotomie (RT) je ultimum refugium výkonem, který je obvykle prováděn za velmi stresujících podmínek. RT lze ještě podle anglosaské literatury rozdělit na přednemocniční RT (PH-RT) a RT na urgentním příjmu – tzv. ED-RT. Už z principu oné premisy emergentnosti při resuscitaci je velká pravděpodobnost, že RT bude prováděna lékařem-nechirurgem (na rozdíl od emergentní, urgentní či plánové), který má s onou metodou jen minimum praktických zkušeností.
Možnost provedení RT je vzata na vědomí i v doporučených postupech pro resuscitaci vydaných ERC v roce 2021 (i v 2015 vydání byla). Její indikace je v současné chvíli postavena do určitého řetězce výkonů, které musí být provedeny před případnou RT (kontrola vnějšího krvácení, zajištění DC a oxygenace, bilaterální torakostomie). Po provedení výše uvedených výkonů a splnění poměrně přesně stanovených indikačních podmínek, je možné RT provést.1
Mezi podmínky k provedení RT patří tamponáda srdeční (preferována nad needle-perikardiocentézou), penetrující poranění hrudníku nebo infradiafragmatické nezastavitelné krvácení. V poslední indikaci lze použít buď metodu REBOA nebo RT s tím, že ani jedna z nich není superiorní – do toho trošku hází vidle recentní studie UK-REBOA, kde její použití v porovnání s konzervativní terapií u infradiafragmatických krvácení vedlo k signifikantně vyšší mortalitě pacientů.2
O tupých poraněních se v doporučených postupech nedočteme nic (s výjimkou pediatrických GL, kde pro určité ojedinělé indikace je RT možná), ale jistě se k nim řadí ona kategorie infradiafragmatických nezastavitelných krvácení, a to zejména v oblasti pánevního kruhu a v něm uložených orgánech. ERC problematiku RT šalamounsky uzavírá větou, že “RT hraje významnou roli při terapii traumatické zástavy oběhu a peri-arrest stavech“.1
Dobře, RT je tedy lege artis postupem, který garantují i doporučené postupy pro resuscitaci. O její indikaci u stavů jako je tamponáda srdeční nebo penetrující poranění hrudníku není absolutně žádných pochyb – RT je jako jediná schopna časně vyřešit možné reverzibilní příčiny traumatické zástavy oběhu.
Co ale tupá poranění hrudníku a torza? Ta jsou notoricky známá pro svou extrémně špatnou prognózu, pokud vedou k TCA (na exaktní evidence-based data se podíváme za chvilku). Pokud by současná data ukázala, že možnost ROSC a zejména dobrého neurologického outcome v souvislosti s TCA při tupých poraněních je tak extrémně nízká, nejednalo by se o marnou léčbu? Marná léčba je pak v přímé kontradikci s principy lékařské etiky (zejm. beneficence, nonmaleficence a autonomie), ale i v rozporu se stanoviskem ČLK č. 1/2010.3 Pojďme se tedy na současně dostupná data podívat.
Studie vedená anglickými autory vydaná v roce 2018 studovala otázku, zda by RT v přednemocniční neodkladné péči (PNP) neměla být omezena pouze na indikaci penetrujícího poranění. Logika je zde prostá – penetrující poranění mají častěji, už z traumatologického hlediska, izolované poškození orgánu v bodném, ev. střelném kanálu. Lze tak účinně při RT zajistit hemostázu a definitivní kontrolu krvácení, u tupých poranění pak očekáváme spíše masivní a zejména difuzní poškození parenchymatózních orgánů, velkých cév a kostí – hemostáza je zde pak velmi omezená.4
Zpátky ale k anglické studii. Autoři provedli analýzu celkem 5 studií, kdy došlo k provedení RT v PNP buď pro penetrující nebo tupé poranění a následnou TCA. 4 studie pochází z prostředí Spojeného království, z celkového počtu zhruba 160 pacientů se survival rate pohyboval u penetrujících poranění kolem 15%, u poranění tupých došlo k ROSC pouze u jediného pacienta, jeho následný osud byl bohužel infaustní. Pátá studie, která je v analýze zahrnuta, pochází z Japonska. Ta obsahuje kohortu 34 pacientů s TCA při tupém poranění, u 26.4% z nich došlo k ROSC a úspěšnému předání na oddělení ARO – žádný z nich ale nepřežil následujících 24 hodin. Zajímavým závěrem japonské studie je, že iniciální srdeční rytmus při vzniku TCA nemá prognostickou hodnotu.5,6
V roce 2019 došlo k publikaci case-reportu, kdy u pacienta s TCA po tupém poranění hrudníku byla RT provedena v PNP. Na místě události bylo urgentně provedeno eFAST USG vyšetření, které prokázalo tamponádu srdeční, následně lékař provedl clamshell RT (která je jako jediná ERC GL 2021 doporučená!1), prakticky ihned po snížení intraperikardiálního tlaku a terminaci diastolické dysfunkce došlo k ROSC, zasahující lékař ještě musel aplikovat svorku k oblasti levé síně, kde docházelo k leaku. U pacienta poté probíhala poměrně komplikovaná nemocniční léčba, ale byl propuštěn bez neurologického deficitu. Na základě analýzy dostupných registrů studií se v roce 2019 jednalo o prvního reportovaného pacienta, který byl po RT při tupém poranění propuštěn domů bez neurodeficitu. Autoři case-report uzavírají jakýmsi provoláním, že přežití po RT pro tupé poranění je extrémně vzácné a mělo by být ono event. provedení RT vždy velmi pečlivě zváženo.7
Další velmi detailní analýza z roku 2020 studovala pacienty, u kterých došlo k TCA při tupých poraněních abdominální oblasti buď izolovaně, a nebo v rámci polytraumatu. Autoři zahrnuli do metaanalýzy celkem 17 retrospektivních case-report studií, které splňovaly ony výše uvedené podmínky. Kohorta tak tvořila celkem 584 pacientů s TCA při poranění abdominální oblasti a 1745 pacientů s TCA v rámci polytraumatu, kde abdominální poranění muselo být taktéž přítomno. Survival rate do propuštění z nemocnice se ve většině studií pohyboval průměrně na hodnotě 1%. Jako přímo úměrný faktor, který snižoval šanci na přežití, byla přítomnost TBI. Zajímavé je, že u pacientů, kde nebyla suspekce na TBI a PH-RT byla provedena při deterioraci fyziologických funkcí v tzv. peri-arrest stavu, byla hodnota survival rate do propuštění z nemocnice 18%. Podle autorů se PH-RT spíše nabízí pro situace peri-arrest než pro samotnou TCA při tupém poranění, neboť tam se šance na přežití limitně blíží nule.8
Analýzou všech dostupných databází autoři z USA vyselektovali období mezi roky 2000 – 2020, kdy byla RT provedena buď v PNP nebo na oddělení urgentního příjmu, zahrnuli tak celkem 49 studií. Jejich primární myšlenkou bylo studovat závislost mezi načasováním RT při tupém nebo penetrujícím poranění u TCA a zda se mortalita lišila u PH-RT vs. RT na oddělení urgentu. Časové výsledky asi tak nepřekvapí – pokud od TCA uběhlo více než 5 minut při obou typech poranění, mortalita signifikantně rostla, prakticky exponenciálně, její časnost je tak naprosto kruciální. Zajímavý je ovšem ten fakt, že PH-RT vykazovala v porovnání s RT na urgentním příjmu signifikantně vyšší riziko úmrtí (93.5% vs 81.8%) při tupém i penetrujícím poranění hrudníku. Závěr autoru je zde pak takový, že přednemocniční RT vykazuje výrazně vyšší riziko mortality v porovnání s RT na UP a její bezpečnost spolu s benefitem pro pacienta by měla být v budoucnu analyzována.9
Ruku v ruce s výše uvedenou metaanalýzou jde i závazné stanovisko Královské společnosti pro urgentní medicínu ve Velké Británii. To řeší v návaznosti na minulé ERC guidelines 2015 problematiku RT na oddělení urgentního příjmu. V případě penetrujících poranění jasně stanovují nutnost bezprostředního zajištění řetězce přežití v podobě kardiochirurga, hrudního chirurga, atp. Bez nich se šance na přežití blíží prakticky nule a jednalo by se o marnou péči, která je v kontradikci s principy lékařské etiky. Co se týče tupých poranění, tam Společnost říká, že se jedná o velmi kontroverzní indikaci a bez okamžité možnosti intervence na operačním sále by neměla být prováděna. O PNP pokyn vůbec nemluví. Proč? Z logiky věci lze dovozovat, že v PNP nelze onen řetězec přežití ihned zajistit, a tak by se mohlo jednat (a viz. výše uvedená data často také jedná) o marnou péči.10
Poslední studie, kterou si zde dovolím citovat, pochází z roku 2022. Autoři sledovali šestileté období, kdy byla PH-RT provedena posádkou letecké výjezdové skupiny v PNP jak pro anamnézu penetrujícího, tak i tupého poranění. Primárním sledovaným cílem byla incidence dosažení ROSC po provedení RT. Došlo k provedení celkem 44 RT, z toho ve 26 případech pro tupé trauma. V 11 situacích došlo k ROSC (9 tupá, 2 penetrující poranění), ale žádný pacient nepřežil do propuštění ze zdravotnického zařízení. V 15% tupých poranění byla u pacientů diagnostikována tamponáda srdeční, ve vzorku penetrujících traumat se jednalo o 39% případů. Následná autoptická vyšetření přinesla překvapující data – u tupých poranění se iniciálně očekávalo poranění pravé komory, které následně vedlo k tamponádě (pravá komora má tenčí svalovinu a je náchylnější k ruptuře), ale realita byla taková, že tamponáda u majority z nich vznikla při ireparabilním poranění cév probíhajících v oblasti pravého srdce.11
Jak můžeme z výše uvedených dat vidět, RT (zejména PH-RT) zůstává v případě tupého poranění poměrně kontroverzní metodou. Ač v izolovaných datech její provedení přináší vyšší šanci na ROSC, tak se vůbec nepropisuje do konečného vlivu na přežití pacientů. Případy, kdy pacient po tupém poranění s TCA a provedení RT přežije a je propuštěn z nemocnice v dobrém neurostavu domů, jsou celosvětově extrémně raritní, a to v počtu jednotek případů.
Poslední studie přinesla dosti zásadní číslo, tzv. NNT (počet pacientů, u kterých je nutno daný výkon provést, aby se dosáhlo kýženého výsledku). U TCA a následné RT s anamnézou tupého poranění je NNT 26!11,12 Pokud si představíme ostatní odvětví medicíny, nenapadá mě jiný příklad, kde by se uvažovalo nad provedením tak rozsáhlého a stresujícího výkonu, jako je RT, s prakticky téměř jistou infaustní prognózou (u tupých poranění).
Torakotomie určitě vypadá jako heroický výkon a je také zcela jistě ‚ego-boosting‘ procedurou. Ale když se podíváme na současně dostupná data u tupých poranění, na kolik se jedná spíše o pokusy na pacientech a na kolik je vlastně celá problematika etická?
Za prvé není přeci primárním cílem ‚dostat ROSC‘ u stavu už tak prakticky odsouzeného k úmrtí v několika následujících hodinách, za druhé je spíše eticky správné dát pacientovi šanci na přežití s přijatelným neurologickým outcomem, za třetí se jedná o metodu velmi ekonomicky i personálně nákladnou s možnými riziky ve smyslu interhumánního přenosu infekčních chorob a také poranění (např. o žebra) a v neposlední řadě, pokud to vezmu ad absurdum, zasahujeme zcela maximálně do autonomní integrity jedince, a to intervencí, o které na základě dostupných dat víme, že s nejvyšší mírou pravděpodobnosti za uvedených podmínek nepřinese benefit a může být marnou tak, jak postuloval už kdysi Edmund Pellegrino. Lege artis postup tak nemusí vždy být tím eticky správným postupem a podle některých autorů je jeho koncept již obsolentní.13
Závěrem bych rád upozornil na probíhající studii ve Velké Británii, která analyzuje přednemocniční RT a RT na urgentních příjmech při obou typech poranění a snad by měla přinést další aplikovatelné závěry. Má velmi sexy název – TETRiS.14
Zdroje