Literární data ohledně problematiky uštknutí hadem v těhotenství ve světové literatuře chybí, a to i přes ten fakt, že se jedná o závažná postižení, která mnohdy končí tragicky.1
Vyšší prevalenci lze očekávat zejména v oblastech, kde se logicky vyskytují jedovaté druhy ve volné přírodě častěji a kde se těhotné ženy podílejí na zemědělských pracích.2 V našich podmínkách volné přírody hrozí kousnutí zmijí obecnou (Vipera berus), bohužel do dnešního dne nebyl žádný případ v literatuře popsán. Zcela jistě se tak jedná o více než vzácnou komplikaci těhotenství, kterou ale nelze vyloučit.
Velmi exponovanou zemí je Indie, v jedné ze studií bylo v nemocnici mezi roky 2003 – 2007 hospitalizováno 175 pacientů s anamnézou uštknutí hadem, 11 z nich bylo těhotných (6,29%). U pěti z nich došlo k závažným GYN-POR komplikacím – profúzní vaginální krvácení a zejména velmi obávaná abrupce placenty. Plod byl postižen ve 3 případech, v jednom skončil jeho smrtí.2
V severní Americe se jiná práce věnovala stejnému tématu, bylo do ní zařazeno 50 případů uštknutí těhotné jedovatým hadem. Ve 30 případech se jednalo o chřestýšovitého hada rodu Crotalinae, ve 43% došlo k úmrtí plodu a v 10% i matky.1
Nigérijská práce, která se zaměřila na uštknutí hadem rodu Echis, zařadila do svého souboru celkem 10 těhotných žen. Ani v jednom případě časné terapie nedošlo k úmrtí plodu, byla prokázána přímá asociace s podáním antiséra. V jednom případě došlo k oddálení terapie o 6 dní, následně bylo podáno antisérum, ale bohužel byl porozen mrtvý plod. Matka přežila bez následků.3
Analýza studií věnujících se problematice uštknutí hadem v těhotenství prokázala skoro 40% mortalitu plodů a vysoké riziko i pro matku. Jsou popsány i pozitivní konce gravidity bez podání antiséra, ale v celkovém počtu jsou velmi raritní.4
Pokud se vrátíme zpátky do Evropy, počet uštknutí v přírodě se odhaduje na 8000 ročně (vč. Turecka, kde žijí i více nebezpečné druhy). V ČR není doposud znám případ uštknutí těhotné zmijí obecnou, ač ročně se jedná v běžné populaci o desítky případů.5
Pokusím se stručně zmínit o patofyziologii otrav hadími jedy, zejména ve vztahu k těhotenství. Hadí jedy obecně dle druhu hada obsahují neurotoxiny (svalová paralýza), kardiovaskulární toxiny (vazodilatace, dysfunkce myokardu), hemoraginy (endoteliopatie), toxiny ovlivňující koagulaci (aktivačně, inhibičně), myotoxiny (rhabdomyolýza), nefrotoxiny (AKI, zejm. akutní tubulární nekróza) a lokálně účinné látky, které jsou schopny vyvolat lokální nekrotickou reakci.5
Je také nutné si uvědomit, že ne každé uštknutí hadem probíhá pod obrazem primární otravy jedem, ale výrazně častěji naopak vlivem imunopatologické reakce I. typu až charakteru anafylaktického šoku. Klinický obraz anafylaxe versus otravy jedem je odlišný zejména ve své dynamice, kdy se u anafylaxe rychle rozvíjí otok DC, hypotenze s distribučním šokem.
V rámci samotné intoxikace je plod po průchodu jedu placentou ohrožen stejně jako matka. Navíc může být stav plodu ovlivněn hypotenzí a krvácením. Dochází k děložním kontrakcím s předčasným odlučováním placenty. Hlavní příčinou úmrtí plodu je přímý účinek jedu, hypoxie při šokovém stavu, placentární krvácení a pyrexie. Zajímavé je, že k některým poškození plodu může dojít i bez zjevné intoxikace matky.6 Ohrožení plodu je velmi pravděpodobně vyšší v I. trimestru.3
U nás přítomná zmije obecná může poškodit svým jedem plod zejména indukovanou hypotenzí nebo akutním renálním selháním matky i plodu. Její jed obsahuje i málo účinné hemokoagulační toxiny, a tak není vyloučena i porucha perfuze fetoplacentární jednotky. Hypotenze po expozici jedu zmije obecné je ale dominující prezentací intoxikace. Zajímavé na ní je, že velmi dobře reaguje na podání krystaloidů a užití vasopresorů tak často není vůbec nutné – ty navíc snižují fetoplacentární perfuzi.5,8 Intoxikace jedem zmije růžkaté v jihovýchodní Evropě bude mít závažnější průběh, především pro obsah nekrotizující složky.5 Tamtéž se lze setkat i s užovkou šírohlavcem ještěrčím, jeho uštknutí je ovšem naprosto benigní.
V rámci diagnostiky je nutné si uvědomit, že ne každé kousnutí hadem znamená intoxikaci. Jen v asi 50% uštknutí dochází k předání jedu do rány.1 Bývají velmi často patrny dvě malé ranky vedle sebe, pokud byl aplikován jed, místo je bolestivé, edematózní a dochází ke zduření příslušných lymfatických uzlin.
Systémová intoxikace má nespecifické projevy, někdy jsou popisovány jako flu-like. Lze uvést například nauseu, vomitus, abdominální kolikovité bolesti, hypertermii. Laboratorně bývá časnou známkou leukocytóza. Diagnostika postižení plodu je dána celkovým klinickým obrazem matky, kdy je nutné o afekci plodu uvažovat. Jisté známky postižení plodu se mohou projevit jako alterace nebo vymizení plodových ozev, vaginálním krvácením, zjištěnou abrupcí placenty na USG vyšetření a kontrakcemi dělohy.5,7
Terapie intoxikace těhotné se v obecné rovině neliší od ostatní populace. V rámci PNP je nutné končetinu imobilizovat a fixovat (snížení mobility vede ke snížené perfuzi a tedy i absorbci jedu), zajistit IV vstup, s rozvahou krystaloidy a korigovat jakékoliv deviace fyziologických funkcí. V případě anafylaxe postupovat v rámci jejího algoritmu. Transport je doporučován do zdravotnického zařízení s GYN-POR oddělením s možností monitorace plodu. Hospitalizace a observace těhotné je nutná i bez časných známek intoxikace.8
Kauzální terapií intoxikace matky nebo při známkách postižení plodu je podání příslušného antiséra.6,5,1 Pro jed zmije obecné je v ČR dostupné buď koňské antisérum nebo ovčí antisérum. Koňské antisérum vykazuje vyšší počet alergických reakcí oproti ovčímu antiséru. Vydání antiséra podléha konzultaci a schválení Toxikologického informačního střediska VFN 1. LF UK v Praze. V případě jiného druhu než zmije obecné je možný urgentní dovoz antiséra z evropských toxikologických center, vždy ale na základě konzultace s TIS VFN 1. LF UK.
Podání antiséra je tedy indikováno vždy při známkách intoxikace matky nebo plodu. V případě matky se jedná o hypotenzi, krvácení i s hematurií, hemoragické otoky nebo laboratorní známky obvyklé pro intoxikaci hadím jedem – hemokoagulační dysregulace, leukocytóza nad 20×109/l, elevace sérové CK. U plodu lze při intoxikaci očekávat především alteraci ozev, absenci pohybů, abrupci placenty a další symptomy, jež byly zmíněny výše.1,8 Nutno podotknout, že je i důležitá kontrola a eventuální antitetanická profylaxe.8
Uznávám, že se jedná o dosti specifické téma. Podle mého názoru je ale zajímavé a riziko uštknutí hadem těhotné zde je. Navíc se zvýšeným dovozem exotických druhů do ČR se může lékař první linie setkat i s atypickými prezentacemi intoxikací a je tak dobré vědět, co dělat a jaká jsou specifika tohoto klinického stavu u těhotných – koneckonců se nestaráte o jednoho pacienta, ale vlastně o dva (a více..).
Zdroje
5 – Valenta J. Jedovatí hadi, intoxikace, terapie. Praha: Galén, 2008, 400 s.
8 – Antonín Pařízek et al., Kritické stavy v porodnictví, Praha: Galén, 2012, 260 s.