Akutní dystonie je urgentním stavem, který může být vyvolán podáním poměrně často indikovaných léků. Je řazena do kategorie polékových dyskinezí v rámci extrapyramidových reakcí.
Mezi nejvíce rizikové léky, s potenciálem akutní dystonii vyvolat, patří1:
- Metoklopramid (!)
- Typická (zejm. incizivní) antipsychotika – haloperidol, melperon (!)
- SSRI
- Fluorochinolonová antibiotika
Podkladem vzniku akutní dystonie je blokáda dopaminových receptorů (D2) na úrovni nigrostriatální dráhy. Takto náhlé vzniklý relativní nedostatek dopaminu, resp. nedostatek vazebných míst pro ligand – dopamin, vede ke zvýšenému riziku extrapyramidových nežádoucích účinků. Prevalence akutních dystonií při neuroleptické terapii se pohybuje mezi 1-5% případů2.
Výše uvedené léky vykazují antidopaminergní účinky. Ty jsou charakteristické zejména pro metoklopramid a typická incizivní antipsychotika, kdy blokáda dopaminových receptorů je velmi selektivní. Bohužel nedochází k antagonizmu pouze na úrovni mezokortikální a mezolimbické dráhy či v oblasti distribuce dopaminových receptorů v chemoreceptorové spouštěcí zóně, ale i v již zmíněné nigrostriatální dráze.
Symptomy akutní dystonie jsou dosti charakteristické. Zvyšuje se zcela mimovolně tonus kosterní svaloviny vedoucí k atypickým posturám zejména horní poloviny těla. Dochází k bolestivým stahům šíjového svalstva, obličeje, okulogyrní krizi. Při zvýšeném tonu krčních svalů lze pozorovat typický obraz torticollis. Kombinace a protrahované trvání těchto symptomů je označováno jako status dystonicus. Nejvýznamnějším projevem (a extrémně nebezpečným) pro akutní medicínu je akutní laryngeální dystonie, kdy je přímo ohrožena průchodnost dýchacích cest.
Léčba spočívá v okamžitém vysazení vyvolávajících léků, v případě nutnosti podávání antipsychotik lze pacienta převést na atypická antipsychotika II. generace. Neprodleně je nutné podat anticholinergikum cestou IV podání. Preferován je biperiden, který ale v ČR není v parenterální formě dostupný – proto lze jako ultimum refugium zvolit atropin v dávce 0,5 – 1 mg IV. Podání anticholinergika je, zejména v případě akutní laryngeální dystonie, zachraňující postup! Mělo by následovat podání benzodiazepinů, v českých podmínkách je doporučován diazepam IV cestou. Pozor na podání midazolamu – ten může paradoxně akutní dystonii sám o sobě vyvolat také!1 V případě minimální odpovědi lze podání anticholinergik a benzodiazepinů zopakovat do maximálních terapeutických dávek.
Akutní laryngeální dystonie dle dostupných case reportů velmi často končí akutním chirurgickým zajištěním dýchacích cest, a proto je nutné být na tuto možnost připraven.3
Jedná se o problematiku zejména psychiatrické a neurologické oblasti, ale je nutné na toto riziko myslet ve všech oborech. Zejména dvojnásob to platí u velmi často podávaného antiemetika metoklopramid (Degan), který riziko akutní dystonie má v porovnání s ostatními léky dost vysoké. Zde je nutné se nenechat zmást – akutní dystonie po podání metoklopramidu je velmi častá v populaci mladších jedinců, zejména mužů. Spekuluje se nad mírně vyšší expresí dopaminových receptorů.4 Proto lze doporučit u této “rizikové skupiny“ spíše jiná antiemetika – thiethylperazin, setrony, aj.
V článku byla popsána nejčastější akutní komplikace léčby neuroleptiky a antidopaminergním antiemetikem. Závěrem nutno zmínit, že léčba typickými (a v některých případech i atypickými) antipsychotiky může ještě vést k pozdním komplikacím – tardivní dystonii a tardivní dyskinézi. U nich se ale již nejedná o tak závažný stav, riziko laryngeální dystonie není v kategorii tardivních komplikací popisováno. Jejich léčba se navíc naprosto liší – to je ale už mimo rámec tohoto článku.
Zdroje