V posledním vydání Intensive Care Medicine vyšel přehledný článek shrnující šest recentních studií, které se zaměřují na problematiku mimonemocniční zástavy oběhu (OHCA). Ve všem případech se jednalo o dobře konstruované studie s vysokým impact factorem.
Studie COCA (Calcium for OHCA) byla koncipována jako randomizovaná studie s rozdělením na dvě skupina. První skupina pacientů dostala spolu se standardním ALS KPR protokolem taktéž kalcium chlorid, druhá naopak fyziologický roztok. Celkem se studie podařila uskutečnit na 397 pacientech, ale byla předčasně ukončena pro obavy z bezpečnosti a možné poškození pacientů ve skupině kalcia. ROSC byl dosažen ve skupině Ca v 19% případů a ve 27% případů ve skupině fyziologického roztoku. Autoři prokázali, že OHCA s obrazem bezpulzové elektrické aktivity (PEA) byla nejčastější situací, kdy byl pacientům podán roztok kalcia. Zde je rozdíl Ca skupiny vs FR skupiny 20%, resp. 39% ve prospěch skupiny FR. Kalcium tak nemá své místo u neselektovaných pacientů při OHCA a velmi pravděpodobně zvyšuje mortalitu. Jeho podání zůstává indikováno u OHCA při hyperkalemické nebo hypokalcemické etiologii.
Naopak studie The DOSE VF trial (duální sekvenční defibrilace u pacientů s refrakterní fibrilací komor) přinesla zajímavá data. Jednalo se o randomizovanou studii, kdy došlo k vytvoření tří skupin pacientů – standardní defibrilace (SD), defibrilace se změnou vektoru (VC) a duální sekvenční defibrilace (DSD). Refrakterní fibrilace komor byla definována jako VF vyžadující 3+ defibrilační výboje – pacienti byli defibrilováni celkem 3x vždy konvečně a poté dle randomizace do jedné ze skupin výše zmíněných. VC defibrilace spočívá v umístění elektrod antero-posteriorně, DSD v umístění elektrod antero-laterálně a antero-posteriorně – jsou vyžadovány dva defibrilátory a výboj se provádí sekvenčně. Princip je takový, že čím větším množstvím tkáně myokardu výboj projde, tím by mohl být účinnější. Studia byla z důvodu COVID-19 pandemie předčasně ukončena, stihlo se do ní zařadit celkem 152 pacientů. Úspěšnost terminace VF a survival to discharge byl vyšší ve skupinách VC a SDS. Superiorita VC vs SDS z časových důvodů nebyla prokázána. Závěrem studie je, že VC a SDS se jeví jako účinnější než standardní konvenční defibrilace v případě refrakterní VF. V plánu jsou další studie, které potvrdí superioritu obou přístupů a vzájemně se porovnají.
The INCEPTION trial (časné zahájení ECPR u refrakterní OHCA) vychází z principu, že pokud standardní ALS KPR metody selžou, eCPR může přinést potřebnou perfúzi vitálních orgánů zatímco se řeší a léčí příčina zástavy oběhu. Do studie bylo zařazeno celkem 160 OHCA pacientů, u kterých byl vstupně defibrilovatelný rytmus a během 15 minut u nich nedošlo k ROSC. Tito pacienti byli randomizováni do skupiny konvenční KPR a eCPR skupiny (ta byla zahájena po příjezdu na urgentní příjem). Pokud došlo k přesažení času od OHCA po zahájení kanylace nad 60 minut, pacienti byli vyřazeni. Přeložení na ARO/JIP s obnoveným oběhem se podařilo ve 36% u skupiny konvenční KPR a v 81% ve skupině eCPR. Nepodařilo se prokázat signifikantní rozdíl snížení 30 denní mortality a dobrého neurologického outcome (CPC 1 a 2). Autoři dovozují, že příčinou ne moc šťastného závěru o minimálním rozdílu v mortalitě a kvalitnímu CPC mohla být nulová selekce pacientů a upozorňují na fakt, že pacienty do eCPR protokolu je nutno selektovat.
Problematikou hyperoxémie a jejích negativním dopadů se zabývala studie The EXACT trial (redukce kyslíku po OHCA). Hemodynamicky stabilní pacienti s ROSC byli rozděleni do dvou skupin – SpO2% 90-94% a 98-100%. Studie se hodnotila na 425 pacientech a došlo k jejímu předčasnému ukončení z důvodu COVID-19 pandemie. Ve skupině 90-94% byl prokázán nižší survival to discharge a taktéž se u nich vyskytlo více hypoxických epizod. Závěr studie je takový, že titrace SpO2% k hodnotám 90-94% by měla být kontraindikována.
Roky probíraným tématem je udržování termických parametrů u pacientů po OHCA, kteří se nacházejí v kómatu. To analyzovala studie The TTM2 trial (cílová hypotermie vs cílová normotermie u pacientů po OHCA). Studie obsahuje celkem 1850 pacientů s ROSC a veškerými vstupními rytmy zástavy oběhu. Došlo k randomizaci do skupiny hypotermie s tělesnou teplotou udržovanou na 33 stupňů Celsia a do skupiny normotermie, tj. s tělesnou teplotou udržovanou pod 37,5 stupně Celsia. Obě skupiny byly v dané teplotní rovině udržovány po do dobu 28 hodin. Autoři vyloučili nespatřené zástavy u kterých byla vstupním rytmem asystolie a zástavy, kde velmi pravděpodobně příčina zástavy oběhu nebyla kardiální. 6měsíční mortalita vyšla pro skupinu normotermie na 48% a pro skupinu hypotermie na 50%. Závěr studie koreluje s doporučeními Evropské resuscitační rady a ILCOR, tedy – udržovat tělesnou teplotu pod 37,5 stupně Celsia a bránit rozvoji febrílie u pacientů, kteří po ROSC zůstávají v kómatu.
Poslední zmíněnou studií je THE BOX trial (cílové hodnoty oxygenace a krevního tlaku u pacientů po OHCA). Byly porovnány dvě oxygenační skupiny (9-10 kPa vs 13-14 kPa) a dvě skupiny krevního tlaku (MAP 63 mmHg vs MAP 77 mmHg) u pacientů po OHCA, kteří vyžadovali intenzivní péči a byli v kómatu – celkem 789 pacientů. Autoři uvádějí, že vzorek pacientů je moc malý a nelze vyvozovat žádné závěry, v současné chvíli běží dvě velké studie zabývající se stejnou problematikou, a to – Mega-ROX a UK ROX. Tak uvidíme, co přinesou…
Zdroje
Out-of-hospital cardiac arrest, Intensive Care Medicine, vol. 49, 447-450