Při sepsi dochází ke komplexním patofyziologickým změnám. Ty v konečném důsledku vedou k rozvoji endoteliální dysfunkce, zvýšení vaskulární permeability, zvýšené tvorbě oxidu dusnatého (NO) a vazodilataci. Rozvíjí se tak septický šok, který má veškeré parametry šoku distribučního.
Pacienti se septickým šokem vyžadují opakované tekutinové výzvy k udržení dostatečných perfuzních tlaků a často je nutno využít i katecholaminové podpory. Noradrenalin je katecholaminem první volby, jeho dlouhodobé podávání ve vysokých dávkách ale může vést ke zvýšenému stresu na myokard a jeho následné dysfunkci, periferním ischemiím, aj. Dlouhodobé podávání katecholaminů je asociováno s vyšším rizikem multiorgánového selhání a smrti.1
Autoři nově vydané studie na toto mysleli v rámci teze, že časné přidání methylenové modři u pacientů v septickém šoku sníží potřebu katecholaminové podpory a zkrátí i čas její aplikace. To by hypoteticky mohlo vést k nižší incidenci nežádoucích účinků dlouhodobé podpory oběhu noradrenalinem. Proč ale methylenová modř?
Methylenová modř snižuje cirkulující plazmatické hladiny oxidu dusnatého skrze inhibici inducibilní syntázy oxidu dusnatého (iNOS) a rozpustné guanylát cyklázy (sGC). Díky tomu dochází k vazoregulaci. Je obecně známo, že hyperprodukce NO je jedním z klíčových patofyziologických aspektů ovlivňujících distribuční atributy septického šoku. V minulosti již byly některé studie na podobnou problematiku provedeny, ale nepřinesly žádný jasný závěr.2,3
Cílovou otázkou této nové studie tedy je, zda časné přidání methylenové modři u septického šoku zkracuje dobu k vysazení katecholaminové podpory.
Jedná se o monocentrickou, dvojitě zaslepenou a randomizovanou studii provedenou v prostředí mexického chirurgického JIP oddělení.
Pacienti byli rozděleni na dvě větve – ta první dostala standardní doporučenou terapii septického šoku (tekutiny, NAR, vazopresin, hydrokortizon, ATB) a také 100 mg methylenové modři po dobu 6 hodin v celkem 3 dávkách, jedna dávka za 24 hodin. Druhá větev byla léčena opět dle standardních doporučených postupů a místo methylenové modři dostala 500 ml NaCl 0.9% 1x denně v celkem 3 dávkách. Na detailní dávkování jednotlivých farmak odkazuji k nahlédnutí do studie.
Primárním sledovaným outcomem byla doba k vysazení katecholaminové podpory, která musela trvat min. 48 hodin. Sekundární outcome byl stanoven jako doba na ÚPV, doba pobytu na JIP, doba pobytu v nemocnici a 28 denní mortalita.
Do studie byli zahrnuti všichni dospělí pacienti, kteří splňovali kritéria SEPSIS-3. Vyloučeni byli ti, u kterých byl noradrenalin podáván již déle než 24 hodin, s plánovaným chirurgickým výkonem, užívající SSRI, těhotné, pacienti s rozsáhlými popáleninami a ti, kteří měli i jiný typ šoku.
Celkem tak bylo zahrnuto 92 pacientů mezi léty 2017 – 2022. Jejich charakteristika viz. tabulka:
Primární outcome byl ve skupině MM 69 hodin (59 – 83 h), ve skupině placebo 94 hodin (74 – 141 h). Ve skupině MM vyžadovalo 11% pacientů znovunasazení katacholaminů, ve skupině placebo to bylo 28%.
Pacienti ve skupině MM měli nižší kumulativní dávku tekutin o circa 700 ml, kratší pobyt na JIP o 1,5 dne a celkový pobyt v nemocnici o 2,7 dne kratší. Nebyl prokázán vliv na mortalitu či dobu strávené na UPV.
Nejčastějším nežádoucím účinkem bylo zeleno-modré zbravení moči u pacientů ve skupině MM (93%).
Autoři studii uzavírají tak, že podání methylenové modři během 24 hodin od diagnózy septického šoku zkracuje dobu podávání katecholaminové podpory a snižuje pravděpodobnost jejich dalšího znovunasazení spolu se zkrácením doby hospitalizace a pobytu na JIP.
Bohužel, závěrem je nutno se opět pozastavit u celkového počtu pacientů zahrnutých do studie. Ono by jich bylo asi daleko více, ale z důvodu COVID-19 pandemie pacienti následně nebyli randomizováni a vylučovací kritéria byla nastavena poměrně striktně. Velkou limitací studie je také fakt, že se jedná o data z jedné nemocnice a jednotlivé postupy napříč zdravotnickými zařízeními se mohou lišit. Vzhledem k nízkému statistickému vzorku se tak nelze přiklánět ani na jednu stranu co se týče vlivu MM na mortalitu pacientů. Jak autoři sami říkají, tato data jasně prokazují, že je nutné provést rozsáhlejší studii na větším vzorku pacientů.
Methylenová modř tak prozatím nemá stále silná data pro její použití v případě septického šoku, ale lze o ní uvažovat ve specifických situacích, např. v případě extrémní potřeby katecholaminové podpory.
Zdroje