V rámci pozitivního ovlivnění průběhu sepse a septického šoku se celá desetiletí zkouší různé možnosti – od vitaminu C po například methylenovou modř. V prestižním periodiku JAMA v květnu 2024 vyšla studie, která se této problematice věnovala taktéž, a to za pomocí nám dobře známého paracetamolu.
Na úvod je nutné uvést, že v anglosaském světě se paracetamol nazývá acetaminofen, ale nenechme se zmást – jedná se o tentýž lék, a to o para-acetylaminofenol.
Než se budeme věnovat samotné studii, považuji za nutné vysvětlit, proč autoři vůbec paracetamol vybrali. Jako jedním z možných ‚culpritů‘, proč septický šok má tak vysokou incidenci rozvoje orgánových komplikací ve smyslu ARDS, MODS a v krajním případě i MOF, může být hladina volného hemoglobinu.
Ten vzniká v rámci procesu fagocytózy erytrocytu a retikulo-endoteliálním systémem (RES) se dostává malé množství hemoglobinu do plazmy, který se naváže na haptoglobin a pak je transportován zpět do RES, kde je katabolizován. Po vyčerpání haptoglobinového systému dochází k nárůstu volného hemoglobinu v plazmě. Při katabolických stavech, kterým sepse je, se zvyšuje jeho hladina v plazmě a bylo prokázáno, že má obrovskou tendenci vyvolávat endoteliální dysfunkci, renální selhání, poškození plic v rámci syndromu ARDS a koagulopatii ve smyslu DIC.1,2
A proč tedy ten paracetamol? Je to jednoduché – byly u něj prokázány protektivní vlastnosti vůči oxidativnímu poškození, které volný hemoglobin vyvolává.3 Logika se jeví tedy poměrně přímočaře.
Podívejme se ale nyní na onu ASTER studii. Jedná se o randomizovanou, placebem kontrolovanou a dvojitě zaslepenou klinickou studii, které probíhala mezi roky 2021 – 2023 a účastnilo se jí celkem 40 univerzitních nemocnic v USA. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin – skupina první dostávala každých 6 hodin 1000 mg paracetamolu IV, skupina druhá placebo v podobě fyziologického roztoku.
Primárním studovaným outcomem byl počet ‚přeživších‘ dnů bez nutnosti jakékoliv orgánové podpory – umělé plicní ventilace, RRT ale i vazopresorů. V rámci sekundárních outcomes autoři sledovali jednotlivé hodnoty v rámci SOFA skóre, a to celkové, respirační a koagulační. V duchu výše uvedené myšlenky ohledně volného hemoglobinu v plazmě došlo u pacientů před podáním terapie k odběrům na volný hemoglobin a jeho dynamika byla poté následně sledována.
Celkem tak došlo k zahrnutí 447 pacientů (průměrný věk 64 let, 51% žen, průměrné SOFA skóre 5.1), kdy 227 z nich bylo randomizováno do skupiny paracetamolu a 220 do skupiny placeba. V rámci jakýchsi bezpečnostních parametrů studie nebyl žádný rozdíl mezi oběma skupinami co se týče elevace jaterních enzymů a výskytu intermitentní hypotenze.
Přeživší dny bez nutnosti orgánové podpory nevyšly signifikantně rozdílně (20.2 dní; 95% CI ve skupině paracetamolu vs 19.6 dní; 95% CI ve skupině placeba), avšak došlo k rozdílným výsledkům co se týče sledovaných sekundárních outcomes (viz. níže).
Celkové, koagulační a respirační SOFA skóre bylo ve skupině paracetamolu signifikantně nižší mezi 2. až 4. dnem od začátku hospitalizace a taktéž u paracetamolu bylo v prvních 7 dnech nižší riziko rozvoje ARDS (2.2% vs 8.5% paracetamol vs placebo; P = .01; rozdíl, -6.3; 95% CI, -10.8 až -1.8). Zajímavé je, že u pacientů, kteří dostávali paracetamol, se hladiny volného hemoglobinu nikterak neměnily.
Paracetamol tak neměl signifikantní vliv na pozitivní ovlivnění přeživších dní bez nutnosti orgánové podpory u pacientů se septickým šokem. Vykazoval však 7% snížení rizika rozvoje ARDS, čehož si všímá i prestižní utilita UpToDate od Wolters Kluwer.4 Avšak je velmi brzo na to tvrdit, že paracetamol by mohl být používán v prevenci rozvoje ARDS u pacientů se septickým šokem – autoři studie nyní slibují další klinickou studii se specifickým zaměřením právě na tuto problematiku.
Zdroje
4 – UpToDate.com – What’s New in Emergency Medicine, Acetaminophen in sepsis-related organ failure