Pacienti užívající antikoagulancia (nebo duální antiagregaci, která je brána jako ekvivalentní) s lehkým mozkovým poraněním (mTBI) a negativním nálezem na CT vyšetření mozku v některých nemocnicích a oblastech světa podstupují před dimisí kontrolní CT mozku. Myšlenka je zde jasná – rozpoznat možné život ohrožující krvácení u takto rizikové skupiny pacientů, kdy iniciálně v časné době po úrazu na CT ještě nic být nemuselo vidět.
Na úvod nutno dodat, že se jedná o postup značně kontroverzní, v české kotlině ne zcela obvyklý a současné doporučené postupy České neurologické společnosti ČLS JEP ho nedoporučují.1 Avšak zmiňují, že pacienti užívající antikoagulační léčbu nebo duální antiagregaci již nemusí být observováni, pokud CT mozku bylo provedeno více než 8 hodin od doby úrazu a logicky bylo bez patologického nálezu.1 Ne úplně šťastně definované, že…?
Ještě k samotné definici mTBI, tedy mild traumatic brain injury, v české nomenklatuře označované jako lehké mozkové poranění – nejedná se o každý pád na hlavu! mTBI je definováno jako úraz hlavy, kdy délka trvání bezvědomí byla do 30 minut a/nebo trvá posttraumatická amnézie < 24 h a/nebo je přítomna přechodná ložisková mozková dysfunkce. Hodnota GCS je arbitrárně stanovena na ≥ 13 a CT mozku musí být bez traumatických patologií (tady by se pak jednalo o tzv. complicated mTBI).1,2,3
Každopádně, vraťme se zpátky. Studie, zveřejněná italskými autory ve Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine v únoru 2025, se právě této problematice věnovala. O co v ní vlastně šlo?
Jednalo se o multicentrickou, observační a retrospektivní kohortovou studii prováděnou mezi roky 2017 – 2021 na třech italských klinikách s urgentním příjmem, který rutinně přijímal pacienty s úrazy hlavy. Na úvod nutno dodat, že v Itálii je obvyklým postupem u rizikové kohorty pacientů (viz. výše) provést kontrolní CT mozku s odstupem 12-24 hodin.
Do studie byli zahrnuti dospělí pacienti, kteří užívali buď DOAC nebo warfarin, byli přijati pro mTBI a bylo u nich provedeno kontrolní CT, iniciální CT mozku muselo samozřejmě být bez patologického nálezu. Celkem tak studie analyzovala 1596 pacientů, kdy 869 z nich užívalo DOAC (56%) a 727 warfarin (46%). Medián věku pacientů byl 84 let (79-88) a 56% z nich tvořily ženy. Vyloučeni byli pacienti, u kterých došlo k úrazu hlavy před více než 48 hodinami, GCS při příjmu bylo < 14, také pokud INR u pacientů na warfarinu bylo < 1,7 nebo pokud uběhlo od posledního užití DOAC více než 24 hodin.
Jako primární outcome autoři definovali incidenci opožděného intrakraniálního krvácení po 12-24 hodinách na kontrolním CT mozku, a to tedy konkrétně úrazový SAK, epidurální krvácení, subdurální krvácení a intraparenchymové krvácení. Zařadili sem ovšem i hemoragickou transformaci kontuzních ložisek a subdurální hygrom. Výsledek je zde pak velmi zajímavý – incidence opožděného IK krvácení byla 1,8% (95% CI: 1.1-3.0%; celkem 14 pacientů) u pacientů s DOAC a 2,6% (95% CI: 1.6–4.1%; celkem 19 pacientů) u pacientů užívajících warfarin.
Tato hrubá data by nám ale byla vcelku k ničemu a i na to autoři mysleli. Stanovili tak sekundární outcomes, které sledovali, a to konkrétně nutnost neurochirurgické intervence a 30 denní mortalitu pacientů v souvislosti s úrazem hlavy. A i zde jsou výsledky velmi optimistické – tam, kde se vyskytla některá z výše uvedených komplikací, tak i přesto nebyla indikována neurochirurgická intervence a nedošlo k nárůstu mortality pacientů.
Detailní analýza dat v této velmi kvalitně zpracované studii přináší ovšem i další zajímavé informace. Ze všech běžně předepisovaných DOACů (dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban) nebylo žádné identifikované jako více rizikové stran výše uvedených komplikací, a to ani v závislosti na dávce! Paradoxně ani vyšší hodnoty INR nebyly asociovány s rizikem rozvoje opožděného CNS krvácení. První CT snímek mozku byl průměrně proveden 2 hodiny po úrazu a anamnesticky se většinou jednalo o prostý mechanický pád z vlastní výše pacienta. Nutno také dodat, že medián času kontrolního snímku mozku byl 23 hodin.
Klinicky významnou informací je, že silným pozitivním prediktivním ,,markerem“ opožděného CNS krvácení byla epizoda zvracení v průběhu pobytu na urgentním příjmu (OR 4.8; 95% CI: 1.4–16.5) a autoři doporučují na tento projev dávat pozor.
Závěr studie je tedy takový, že opožděné intrakraniální krvácení u pacientů užívajích antikoagulancia, pokud prvotní CT bylo negativní, je relativně vzácné a pokud se vyskytne, tak má minimální vliv na prognózu pacienta. Autoři tak zpochybňují, v Itálii zavedenou, praxi kontrolních CT mozku, neboť nepřináší benefit a naopak s sebou nese zvýšené riziko radiační zátěže.
Za mě se jedná o velmi kvalitně zpracovanou studii, která do klinické praxe přináší velmi dobře aplikovatelné poznatky. Jen bohužel nebyli analyzováni pacienti, kteří užívají duální antiagregaci. Třeba příště…
Zdroje