Pacienti s kvantitativní poruchou vědomí z důvodu intoxikace ethanolem, léky nebo drogami jsou každodenní rutinou v přednemocniční neodkladné péči i v časné péči nemocniční. Je u nich zvýšené riziko aspirace regurgitovaného gastrického obsahu a následného Mendelsonova syndromu, a proto se obecně traduje, že při kvantitativní poruše vědomí s GCS ≤ 8 by měly být DC definitivně zajištěny orotracheální intubací.1
Jenže není tak úplně jasné, zda rizika asociovaná s orotracheální intubací a celkovou anestézií typu kardiovaskulární nestability, hypoxémie, aj. nepřevyšují její benefit. Doposud tak chyběla “hard data“, zda jakýsi restriktivní přístup k zajištění DC u intoxikovaných pacientů je bezpečnou a možnou variantou. To se mění díky nově vydané NICO studii.
V roce 2023 vyšla studie NICO (NIV in Comatose Patients) v prestižním časopise JAMA. Její základní klinickou otázkou bylo zjistit, zda u intoxikovaných pacientů s kvantitativní poruchou vědomí běžně indikovaných k invazivnímu zajištění DC, došlo k redukci mortality, doby pobytu na JIP/ARO a celkové doby hospitalizace v porovnání s běžnými postupy časného zajištění DC orotracheální intubací.
Jedná se o multicentrickou, nezaslepenou a randomizovanou studii, která probíhala na 20 urgentních příjmech a 1 oddělení JIP ve Francii mezi roky 2021 – 2023. Do studie byli zahrnuti pacienti se suspektní akutní intoxikací a hodnotou GCS ≤ 9, následně došlo k randomizaci v poměru 1:1 do dvou skupin – NIV a OTI.
Skupina NIV nebyla samozřejmě odsouzena k udušení se – pokud ošetřující lékař rozhodl, i zde došlo nakonec k OTI. Jinak ve skupině OTI byl jako indukční RSI anestetikum použit buď etomidát nebo ketamin, jako myorelaxans succinylcholin nebo rocuronium, a to vždy po 2 minutové preoxygenaci O2 maskou plným průtokem.
Mezi inkluzní kritéria patřil věk nad 18 let, suspekce na akutní intoxikaci a hodnota GCS ≤ 9, k vyloučení došlo u těhotných, u pacientů vyžadujících OTI pro např. křečovou aktivitu nebo TBI, u suspekcí na intoxikaci beta-blokátory, non-dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů nebo ACE inhibitory. Intoxikace látkami s účinným antidotem jako benzodiazepiny nebo opioidy patřily taktéž mezi vylučující kritéria (nejednalo by se o lege artis postup).
Primární outcome byl stanoven jako celková mortalita, doba délky pobytu na JIP/ARO a celková doba hospitalizace, jako sekundární outcomes byly sledovány výskyt aspirační pneumonitidy během prvních 48 hodin a komplikace spojené s OTI.
Do studie tak bylo zahrnuto celkem 225 pacientů, průměrný věk byl 33 let, medián GCS byl 6 (IQR 3 – 7). Intoxikace ethanolem byla diagnostikována v 67% případů, celkem tak ve skupině NIV bylo 116 pacientů, ve skupině OTI 109 pacientů.
Co se týče zásadních výsledků – viz. tabulka:
Jak lze vidět, ve skupině NIV došlo k signifikantní redukci nutnosti příjmu na JIP/ARO, logicky i zkrácení doby pobytu na těchto odděleních, a tak i celkové doby hospitalizace. Zajímavé je, že pneumonie (zde spíše pneumonitida) se vyskytla častěji ve skupině OTI, zřejmě kvůli paralýze při zajištění DC a jakémusi průniku obsahu dutiny ústní do plic a také asi i kvůli komplikacím při OTI, zejména regurgitaci žaludečního obsahu.
Závěr studie je tedy takový, že konzervativní terapie u komatózních pacientů s GCS ≤ 9 s anamnézou suspektní intoxikace vedla k významnému klinickému benefitu za dodržení podmínky bezpečnosti pacienta.
Výhodou studie je, že se ptá na klinicky signifikantní problematiku, došlo k dobrému rozdělení obou skupin pacientů a proběhla randomizace k eliminaci možné bias. Vzhledem k tomu, že se jedná o multicentrickou studii, tak je studie i více externě validní a nelze tak uvažovat o možném vlivu na výsledky v jednom zdravotnickém zařízení. V současnou chvíli se jedná o jedinou randomizovanou studii věnující se této problematice.
Mezi možné limitace bych zařadil nezaslepenost studie, kde následně hrozí tzv. Hawthornský efekt (změny jednání ošetřujících lékařů vlivem studie). Bohužel do studie nebyly zařazeny těhotné pacientky, a tak tato skupina do závěru (a praxe) nemůže být začleněna – a díky za to, vlivem gravidního uteru je riziko vomitu a následné aspirace u nich výrazně vyšší.
Vzhledem k tomu, že ethanol byl majoritní substancí, která intoxikaci vyvolala, tak výsledky jsou z velké většiny aplikovatelné zejména na pacienty intoxikované ethanolem – v našich podmínkách za to opět díky.. Zajímavým faktem je také to, že nezajištění DC intubací vedlo k 7.8% redukci rizika pneumonie (NNT 13).
Lze tak vcelku bezpečně říci, že neintubovat pacienty, kteří splňují výše uvedená kritéria, je bezpečným a v současnou chvíli EBM postupem, který je výhodný jak pro pacienty, neboť se zkrátí jejich celková doba hospitalizace a s tím spojená rizika, tak i pro zdravotnictví obecně – hospitalizace je sama o sobě velmi nákladná, a to zejména na odděleních jako je JIP nebo ARO.2 Samozřejmě je nutné zajistit kontinuální monitoraci fyziologických funkcí pacienta a při jejich deterioraci OTI mít možnost neprodleně zajistit. Zdá se ale, že ono dogma “každý komtósní opilý dostane trubku“ jaksi už přestává platit a jde hezky vidět, že intubací lze udělat víc škody než užitku..
Zdroje
1 – Haddad and Winchester’s Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose (4. vydání), str. 13-61, 2007, Elsevier
2 – The NICO Trial: NIV in Comatose Patients with Acute Poisoning, RebelEM.com