Ventilátorová pneumonie (VAP) je definována jako nozokomiální pneumonie, která se objeví minimálně po 3 dnech umělé plicní ventilace. Její výskyt je asociován se zvýšenou mortalitou, a to bohužel dost často u pacientů, kteří už tak mají svůj osud “na vlásku“. Pokud se objeví, prokazatelně prodlužuje dobu potřeby umělé plicní ventilace, délku pobytu na ICU, nutnost použití antimikrobiálních látek, ale přináší i významné zvýšení výdajů na hospitalizaci.1,2
Celková incidence VAP se pohybuje kolem 5-40% intubovaných pacientů, velký vliv má i země, odkud k hlášení dochází, neboť někde zůstává poddiagnostikována.1 U pacientů s TBI nebo cévní mozkovou příhodou se riziko VAP pohybuje kolem 60-70%, zejména z důvodu snížené ochrany dýchacích cest a glottické dysfunkci před zajištěním dýchacích cest, ale i přímým imunosupresivním účinkem při poranění mozku.3,4
Mezi standardní opatření k prevenci VAP patří důsledná hygiena dutiny ústní, elevace postele > 30 stupňů, minimalizace sedace a myorelaxace a časná mobilizace. Antibiotická profylaxe se přímo nabízí, ale její význam při jednorázovém profylaktickém podání nebyl doposud jednoznačně studován.
Ve velmi prestižním časopise Lancet Respiration Medicine vyšla začátkem tohoto roku studie, která se problematice profylaxe VAP skrze jednorázové podání ceftriaxonu, věnuje. Její základní klinická otázka zněla, zda má jednorázové profylaktické podání ceftriaxonu vliv na snížení incidence časné VAP u dospělých, kteří mají závažné poranění/onemocnění mozku a zároveň vyžadují umělou plicní ventilaci.
Jedná se o multicentrickou, randomizovanou, placebem kontrolovanou a dvojitě zaslepenou studii, která probíhala na 9 odděleních ARO ve Francii mezi roky 2015 – 2020.
Než se dostaneme na další detaily a rozdělení kohort, tak už na úvod zmíním, že u obou skupin byly samozřejmě preventivní opatření (viz. výše) vždy prováděny, vždy se lékaři snažili o časnou extubaci a dechovou rehabilitaci. Jediný rozdíl tak mezi oběma kohortami byl v tom, že skupina první dostala jednorázovou infuzi 2 g ceftriaxonu, skupina druhá infuzi fyziologického roztoku.
Mezi samotná inkluzní kritéria patřil věk nad 18 let, GCS ≤ 12 zároveň s nutností OTI při poškození mozku. To bylo definováno jako TBI nebo všechny druhy cévních mozkových příhod vč. SAK. Mezi vylučující kritéria patřila porucha vědomí při nádorovém onemocnění mozku, přítomnost infekčního onemocnění, které vyvolalo poruchu vědomí (protože se léčilo cíleně), stav po zástavě oběhu, anamnéza hospitalizace méně než 1 měsíc před tou současnou a nutnost tracheostomie.
Jako primární outcome byl stanoven výskyt časné VAP mezi 3. – 7. dnem umělé ventilace, tato diagnóza musela být potvrzena konsiliem 3 intenzivistů na základě radiologického, laboratorního, klinického a mikrobiologického vyšetření v souladu s univerzální definicí American Thoracic Society3.
Za sekundární outcomes autoři stanovili zejména mortalitu, bezpečnost, dobu umělé plicní ventilace a celkovou dobu hospitalizace, více viz. přilozená tabulka níže.
Celkem tak ve studii skončilo 319 pacientů, kdy 162 z nich dostalo ceftriaxon a 157 placebo. Co se týče primárního outcome, tak ve skupině ceftriaxon se VAP mezi 3. – 7. dnem vyskytla u 14% pacientů, ve skupině placebo to bylo 32% (p=0.030, hazard ratio 0.60).
Ohledně sekundárních outcomes, tam studie přináší také zajímavé výsledky. Ve 28. dni měla skupina ceftriaxon nižší riziko pozdní VAP (20% vs. 36%), nižší medián UPV dní (9 vs. 5), nižší medián dní, kdy by vyžadovali ATB terapii (21 vs. 15) a nižší mortalitu, podání ceftriaxonu taktéž vedlo ke zkrácení mediánu doby pobytu na ICU (34 vs. 26).
Musím říci, že se jedná o krásně designovanou studii, je multicentrická, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná. Charakteristika pacientů je dobře balancovaná a je skvělé, že do studie byli zahrnuti pacienti s traumatickým i netraumatickými diagnózami CNS. Obrovskou výhodou je i jednorázové podání cefotaximu, kdy obecně cefalosporin III. generace při jednorázovém parenterálním podání vykazuje nízké riziko dysmikrobie a vzniku rezistence.
Jako možnou limitaci studie vidím ten fakt, že u pacientů nebyl před podáním antibiotika/placeba proveden nativní RTG S+P, nelze tak vyloučit i tu možnost, že pacient mohl pneumonii mít před randomizací.
Závěr autorů je tedy takový, že jednorázové profylaktické podání ceftriaxonu u pacientů s TBI/CMP snižuje incidenci VAP.
Zdá se, že se rýsuje možný nový doporučený postup, který v této studii prokazatelně vedl k redukci jinak velmi časté (resp. nejčastější) komplikace spojené s UPV a pobytem na ICU. Autoři plánují ještě studovat subpopulaci pacientů, kteří jsou k možnému rozvoji polymikrobiální rezistence náchylnější a zda ani u nich nebude mít ono jednorázové podání ceftriaxonu negativní vliv na mikroflóru.
Zdroje