Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor (FIS s RVR) je poměrně častou příčinou transportu pacienta na urgentní příjem, event. interní ambulanci. Lékem první volby jsou na základě doporučených postupů a literatury betablokátory nebo nedihydropyridinové blokátory kalciových kanálů. Častou klinickou otázkou zůstává, jaký lék je vhodný jako druhá linie. Například doporučené postupy Americké kardiologické společnosti doporučují jako lék druhé volby amiodaron nebo digoxin.1
Amiodaron je některými autory popisován jako takzvané “širokospektré“ antiarytmikum působící téměř na všechny druhy arytmií (s určitými výjimkami). Digoxin vykazuje dobrý negativně chronotropní účinek na myokard a navíc potencuje vliv nervus vagus na AV uzel. Autoři této studie porovnávali IV podání amiodaronu s IV podáním digoxinu pro kontrolu rychlé komorové odpovědi při fibrilaci a flutteru síní, který nereagoval na léky první volby.
Jedná se o monocentrickou retrospektivní studii v menší nemocnici v Bostonu, USA. Prováděna byla mezi léty 2016 – 2022. Pacienti byli rozděleni do skupiny “amiodaron IV“ a “digoxin IV“. Úspěšná kontrola komorové odpovědi byla definována jako tepová frekvence pod 110/min, kterou pacient udržel po dobu delší než 30 minut. Do studie bylo zařazeno celkem 74 pacientů. Mezi zařazovací kritéria patřil věk nad 18 let, tepová frekvence při fibrilaci/flutteru síní byla nad 120/min a byl podán lék první volby (BB nebo ne-DHP BKK, konkrétně metoprolol nebo diltiazem). Mezi vylučovací kritéria patřilo podání jiného nestudijního antiarytmika, konverze na sinusový rytmus během 6 až 12 hodin a z bezpečnostních důvodů jako kontraindikace byla uvedena bradykardie a hypotenze s sTK pod 99 mmHg.2
Ve skupině amiodaron a digoxin IV bylo v každé 34 pacientů. Výsledky shrnuje následující tabulka:
| Výsledky | Amiodaron IV (n= 37) | Digoxin IV (n= 37) |
|---|---|---|
| Kontrola TF pod 110/min během 12 h | 30 | 25 |
| Kontrola TF pod 110/min během 6 h | 23 | 17 |
| Doba udržení setrvalého rytmu pod 110/min (hod.) | 5.2 | 2.8 |
| TF pod 80 během 12 h | 16 | 8 |
| TF pod 90 během 12 h | 14 | 3 |
| Konverze do sinusového rytmu během 12 h | 16 | 5 |
| Konverze do sinusového rytmu během 6 h | 11 | 5 |
Amiodaron vykazoval větší benefit ohledně snížení TF a délky doby udržení TF v porovnání s digoxinem IV. Průměrná doba kontroly komorové odpovědi po podání amiodaronu byla 1,7 hodiny. To je pro pacienty v dané situaci kruciální a zde by mohli profit v porovnání s digoxinem. Ve skupině amiodaron IV pacienti taktéž vyžadovali nižší počet dodatečných léků ke kontrole TF.
Mezi limitace studie patří její monocentričnost a retrospektivita, nelze tak výsledky vyložit obecně. Mezi zásadní chyby považuji, že nebyly uvedeny dávky podaných léků v první volbě. U pacientů nebyla monitorace EKG prováděna stejnými přístroji, nelze zde proto vyloučit možný bias. Studie sama o sobě, ač zajímavá, obsahuje nízký vzorek pacientů, a proto její statistická síla je malá.
Celkově nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami, což prokázala i jiná nedávna studie (Gritensko et al., 2018).3
Musíme vzít i v potaz způsoby podání obou léků a jejich farmakokinetické atributy. Amiodaron se obvykle podává pomalým bolusem následovaný kontinuální infuzí, kdežto digoxin je nutno podávat pomaleji jako loading dose s následnými dalšími dávkami s několikahodinovým odstupem. Může zde proto hrát i toto roli, a to vysvětlovat pomalejší nástup účinku digoxinu.
Bohužel autoři neuvádějí příčiny FIS s RVR jako je sepse, hypertyreóza, dehydratace, AKS, srdeční selhání a jiné.
Asi se dá říci, že amiodaron se zřejmě jeví jako lepší varianta co se týče kontroly srdeční frekvence, ale na základě výše uvedených dat nelze stanovit žádný jasný závěr.
Zdroje:
3 – Gritsenko, Diana, et al. “Amiodarone versus Digoxin for Rate Control in Critically Ill Patients with Rapid Atrial Fibrillation or Flutter.” Journal of Emergency and Critical Care Medicine, vol. 2, 2018, pp. 63–63
adassda