Urgentní dekompresivní kraniotomie intraoseální jehlou

Nadpis zní šíleně a v českých podmínkách by podobný postup i velmi pravděpodobně za šílený pokládán byl. Ne ale v USA, kde hraje obrovskou roli dostupnost neurochirurgů a dojezdové časy do specializovaných center – ty se v krajních případech mohou protáhnout až na několik hodin. Pojďme se podívat na možnost použití intraoseální jehly k dekompresi epidurálního hematomu.

Epidurální krvácení (hematom) je závažným stavem, vyskytujícím se u těžkých kraniotraumat. Dochází k traumatické ruptuře arteria meningea media, krvácení a akumulaci krve v nově vzniklém epidurálním prostoru – mezi lebeční kostí a durou mater. Narůstající hematom zvyšuje intrakraniální tlak, dochází k posunu středočárových struktur a v krajním případě vede až ke kraniokaudální deterioraci a smrti. Statisticky epidurální krvácení zaujímají asi 10% ze všech TBI a mortalita se pohybuje mezi 7% – 30%.¹

V současné době je v případě rapidně se horšícího stavu u pacienta s epidurálním krvácením indikována urgentní dekompresivní kraniotomie v podobě tzv. burr holes. A to zejména při průkazu midline shiftu na CT, GCS < 8 a horšící se poruchou vědomí s anizokorií (temporální herniace).²

Proč tedy intraoseální jehla pro tuto intervenci? Běžně používané nástroje, jako je kraniální ruční vrtačka, nejsou na oddělení urgentního příjmu dostupné. Možnost IO vstupu je ale dostupná prakticky všude.

^{Nákres tzv. burr holes (uhhospitals.org)}

K samotnému výkonu musí pacient být v celkové anestézii s definitivně zajištěnými dýchacími cestami, výkon samotný by měl být schválen neurochirurgem (alespoň na telefonu), který může lékaře na urgentním příjmu navádět. Je nutné skrze CT lokalizovat místo hematomu a změřit tloušťku lebky v místě krvácení. Je nutné si uvědomit, že pokud je nad lebkou extrakraniální hematom, tak i ten je nutné do celkové tloušťky započíst! Na základě spočítané tloušťky volíme délku IO jehly. Dle dostupných dat většinou stačí 25 mm IO jehla.³

Následně je nutné místo oholit, vydesinfikovat a sterilní fixou označit lokalizaci kraniotomie – ta by měla být uprostřed epidurálního krvácení dle CT verifikace. Do oblasti je poté podána infiltrační anestézie v kombinaci s adrenalinem – trimekain + adrenalin v našich podmínkách. V označeném místě je provedena asi 5 cm incize v kraniokaudálním směru až k periostu. Zde je nutné upozornit na nutnost kraniokaudálního směru, aby nedošlo k protnutí arteria temporalis superficialis.

Po odhalení periostu přichází na řadu zavedení intraoseální jehly se standardní metodou zavedení – je ale důležité hlavu při vrtání dobře fixovat.

Po úspěšném zavedení IO jehly stačí jehlu zafixovat lepením, napojit IO hadičku a použít ideálně 50 ml stříkačku. Nyní je možné aspirovat krev z epidurálního prostoru, a tak snížit ICP. Pacient samozřejmě i nadále vyžaduje definitivní neurochirurgické řešení, tímto postupem ale lékař urgentního příjmu může dočasně zabránit kraniokaudální deterioraci a event. smrti.

*^{Aspirace krve skrze IO jehlu (pubmed.gov)}*

Metoda se zdá být poměrně jednoduchá, ale přináší samozřejmě i svá rizika. Podle dostupných dat existuje riziko intraparenchymového poškození, infekčních komplikací a dislokace IO jehly. Jejich incidence je ale neznámá, neboť se nejedná o standardní metodu, která by byla rutinně využívána.⁴

Závěrem musím konstatovat, že se zde bavíme o off-label postupu, který není dosud nikterak verifikován. Ojedinělá data, kdy některá zde cituji, samozřejmě dosud nestačí na jakékoliv bezpečné doporučení odbornými společnostmi.

Mělo by se jednat o ultimum refugium možnost, kdy není neurochirurg akutně dostupný, pacient tzv. “herniuje“ a na lékaři urgentního příjmu leží rozhodnutí o bezprostřední záchraně života. V podmínkách České republiky je to snad nereálné, ale nic není s nulovou pravděpodobností. Naštěstí při indikaci tohoto výkonu by český lékař byl zřejmě chráněn institutem krajní nouze, což je okolnost vylučující trestní odpovědnost.