Míšní poranění (MP) je devastující diagnózou, která je asociována s vysokou mortalitou a morbiditou. Mezi nejčastější příčiny patří pády z výšek a dopravní nehody. Stejně jako u TBI je u míšních traumat kruciální zabránit progresi sekundárního inzultu, který je iatrogenně ovlivnitelný.1
Bylo prokázáno, že časné terapeutické postupy ovlivňují dlouhodobou prognózu pacientů s poraněním míchy.2 A proto byly začátkem roku 2024 vydány doporučené postupy akutního managementu míšního poranění u dospělých pacientů, ty zpracovaly odborné komise společnosti World Society of Emergency Surgery a Evropské neurochirurgické společnosti.
Doporučení bylo vytvořeno celkem 17, v 16 případech se silnou mírou evidence, v jednom případě slabou (na tu upozorním).
- Všichni pacienti s hemodynamickou nestabilitou a přítomností MP vyžadují v první řadě stabilizaci vitálních funkcí a neodkladné hemostatické damage control výkony
- V případě operace nebo radiologické intervence je nutné u pacientů s MP nutné vždy zajistit šetrnou manipulaci k prevenci progrese MP
- U pacientů hemodynamicky stabilních je doporučeno provést iniciální vyšetření neurologem a paraklinické zobrazovací metody (např. celotělové CT)
- U hemodynamicky stabilních pacientů je doporučeno vždy provést MRI páteře
- U všech hemodynamicky stabilních pacientů s MP je doporučeno provést časnou neurochirurgickou intervenci k prevenci progrese sekundárního inzultu (laminektomie, stabilizace spinálních segmentů), ideálně do 24 hodin
- Je doporučeno udržovat MAP > 85 mmHg, v případě život ohrožujícího krvácení lze do hemostázy hodnotu MAP tolerovat i nižší
- Anémie s hodnotou hemoglobinu < 70 g/l je nutné promptně korigovat podáním RBCs, u pacientů “interně nemocných“ s limitovanou kardiovaskulární rezervou je doporučeno hodnoty Hgb udržovat vyšší
- Hodnotu PaO2 je doporučeno udržovat v rozmezí 60 – 100 mmHg
- Hodnotu PaCO2 je doporučeno udržovat v rozmezí 35 – 40 mmHg
- Hodnotu trombocytů je doporučeno držet nad 50×109/l, v případě spinálního výkonu je optimální hodnota PLT v rozmezí 75 – 100×109/l
- Čas parciální aktivace tromboplastinu (aPTT) by měla být udržován ve fyziologickém rozpětí
- V případě spinální operace je doporučeno předoperačně použít ROTEM ke zhodnocení eventuální koagulopatie (zde slabá míra evidence)
- Je doporučena časná antagonizace antikoagulace nebo antitrombotik (ASA, DOAC, ..)
- Iniciální masivní transfuzní protokol, pokud je nutný, je doporučen v poměru 1:1:1 (RBC:plazma:PLT), následně modifikovat podle laboratorních výsledků
- U každého pacienta s MP je doporučena časná profylaxe TEN, preferenčně v podobě pneumatických kompresních zařízení
- Terapie kortikosteroidy ve vysokých dávkách (dříve velmi populární postup u MP) není v žádném stádiu péče o pacienta doporučena
- K pacientovi je nutno vždy přistupovat po mezioborové konzultaci – neurochirurg, neurolog, intenzivista, chirurg, aj.
Pro jakousi komplexnost přikládám ještě algoritmus z citovaných doporučených postupů:
Spousta doporučení, které lze v dokumentu najít, je intuitivních. Užitečná doporučení jsou zejména ta, která se týkají např. hodnot aPTT, PLT, MAP, atd. Ač se mohou zdát jako podřadné a korigovatelné “v průběhu terapie“, tak je to přesně naopak – jejich časné nedodržení vede k dlouhodobě horší prognóze pacientů.
Zdroje