Intoxikace kratomem - jak postupovat?

Kratom – Mitragyna speciosa – je rostlinou vyskytující se v jihovýchodní Asii. Její užívání je v těchto oblastech známé již několik století, kdy se užívá zejména ve formě vývaru, čaje nebo v práškové formě. Asiaté k němu vždy s oblibou sáhli při těžkém vyčerpání nebo bolestech v rámci jejich těžké práce. Vzhledem k jeho potenciálu vyvolat psychickou a zejména fyzickou závislost již byl kratom zakázán v Malajsii a Thajsku.¹ Na západní polokouli užívání kratomu rapidně narůstá, a to především v USA, kde plní jakousi substituci opiátů a opioidů v rámci Opioid Crisis.² V České republice kratom prozatím zůstává neregulovanou látkou – to se zřejmě brzy změní.

Primární motivací, proč pacienti ke kratomu sáhnou, se velmi liší. V USA a jiných zemích exponovaných Opioid Crisis ho využívají jako self-medikaci k potírání syndromu z odvykání. Lze také uvažovat o jeho stimulačním účinku, který je s výhodou využíván lidmi s vysokým pracovním nasazením. Ve vysokých dávkách jeho opioidní mechanismus účinku vedoucí k celkovému útlumu bude vyhledáván jako tzv. “take the edge off“ prostředek.³ Díky opioidnímu agonismu má samozřejmě i analgetické účinky a je s výhodou užíván jako potentní analgetikum, samozřejmě v rámci sebemedikace.

Kratom obsahuje 4 známé metabolicky aktivní látky, kdy mytraginin tvoří nejpočetnější a nejúčinnější složku. Mytraginin se hepatálním metabolismem přeměňuje na 7-OH-mytraginin a ten je oním kruciálním prvkem zodpovědným za kratomové účinky. 7-OH-mytraginin vykazuje 13x silnější afinitu k opioidním receptorům než morfin! Zdá se, že mytraginin i jeho účinnější metabolit vykazují afinitu k opioidním mu, delta i kappa receptorům mechanismem parciálního agonismu. Biologický poločas mytraginin je odhadován na 3 hodiny, kdy po ingesci vykazuje lineární farmakokinetiku s bifázickou eliminací.⁴

*^{Mitragynin – nejvýznamnější alkaloid v kratomu, pubmed.gov}*

Další zajímavou látkou, která je v kratomu obsažena, je ajmalicin. Ajmalicin je antagonistou alfa1-adrenergních receptorů, což vede k systémové vazodilataci. A napadá Vás zcela správně, názvem je velmi podobný ajmalinu, jejich účinky jsou totiž prakticky identické. A právě proto je zároveň de facto antiarytmikem třídy Ia (jako ajmalin), kdy dochází k prodloužení refrakterní periody blokádou sodíkových kanálů. Doba vedení akčního potenciálu je tedy prolongována a v konečném důsledku může vést až k bradykardii.^5,6

Ajmalin byl (a možná ještě je) používán k diagnostice syndromu bratří Brugadových, kdy se po jeho podání na EKG objeví typický pattern s ST elevacemi zejména ve svodech V2-3. Ajmalinový test ale přináší určitá rizika, neboť u syndromu bratří Brugadových je mutován sodíkový kanál SCN5A, kdy zpomalením vedení akčního potenciálu v určité oblasti myokardu může vzniknout fenomén R na T a v konečném důsledku fibrilace komor a náhlá srdeční smrt.⁷ A teď si představte, že nevíte o tom, že máte “Brugadu“ a dáte si notnou dávku kratomu ve kterém je ajmalin, resp. ajmalicin….

*^{Ajmalicin – s “Brugadou“ špatná kombinace…, kratom.org}*

Cesty podání kratomu se liší. Je možné listy kouřit, z jejich drti louhovat čaj nebo získaný kratomový prášek dát do kapslí a perorálně je požívat. Jak jsem již výše zmínil, perorální podání kratomu vykazuje lineární farmakokinetiku. Bohužel jsou cesty podání kratomu dosti neprozkoumané a moc o nich nevíme.

Nežádoucí účinky kratomu můžeme rozdělit na akutní a chronické. Do akutních patří zejména psychomotorická agitace, tachykardie, malátnost a zmatenost.⁸ Z chronických se bavíme zejména o fyzické závislosti zavdané právě silnou afinitou k opioidním receptorům. Dlouhodobé užívání kratomu podle současných dat vede ke zhoršení kognitivních funkcí.⁹ Zajímavý je i kardiotoxický vliv, neboť dochází při chronickém užívání k prokazatelnému prodloužení QTc intervalu a výraznému riziku komorových tachykardií až charakteru Torsades de Pointes.¹⁰ U těhotných je popisován neonatální opioidní abstinenční syndrom.¹¹

Závažnou akutní intoxikaci můžeme v akutní medicíně očekávat zhruba u dávek kolem 8-10 gramů a výše. U pacientů se rozvíjí kvantitativní porucha vědomí, nefrotoxicita, symptomatické záchvaty křečí nebo akutní jaterní selhání. V literatuře se poměrně často popisuje nekardiogenní plicní edém. Klinický obraz se může prezentovat jako typický opioidní toxidrom.^12,13

Management závažné akutní intoxikace kratomem se v první řadě skládá z podpůrných opatření s důrazem na patenci dýchacích cest. Výraznou tachykardii lze korigovat betablokátory²¹, pokud je reaktivní k alfa-1 sympatolytickému účinku kratomu, tak ji lze korigovat bolusy tekutin nebo vazopresory. Symptomatické křečové záchvaty dobře reagují na podání antikonvulziv a antiepileptik.¹³ Akutní jaterní poškození v case reportech bylo řešeno N-acetylcysteinem ve stejném dávkování jako u intoxikace paracetamolem se slibnými výsledky.¹⁴ Pokud Vás u antagonizace vlivu na stav vědomí a dýchání napadá naloxon, uvažujete správně! Podání naloxonu (v dávkách jako u jiných opioidů) má pozitivní vliv na návrat úrovně vědomí i dýchání.^15,16,17 Naloxon je tak i zde bezpečným a efektivním postupem a sám mám s podáním naloxonu u intoxikace kratomem pozitivní zkušenost, kdy pacient velmi rychle nabyl vědomí.

*^{Částečný souhrn terapie intoxikace kratomem, Peřan et al., 2023}*

Poslední zmínka co se týče nutnosti zajištění dýchacích cest. V rámci RSI úvodu do anestezie by se zde mohl ketamin jevit jako optimální pro svůj pozitivní vliv na hemodynamiku. Bohužel zde by mohlo být pacientovi ublíženo! Mytraginin, onen metabolicky účinný alkaloid obsažený v kratomu, je velmi silným inhibitorem UDP-glukuronosyltransferáz (UGT). Ketamin je ovšem taktéž inhibitorem UGT, a tak jeho podání při úvodu do anestezie by mohlo vést k supraterapeutickým plazmatickým hladinám kratomu i ketaminu. U kratomu by se excesivně zvýšilo riziko akutního jaterního selhání.^18,19,20 Volba úvodních RSI farmak by tak měla směřovat k jiným lékům než ke ketaminu.