Nově vydané guidelines – management traumatických poranění mozku v přednemocniční neodkladné péči

Posted on 20. 7. 202326. 9. 2023 by admin

V časopise Prehospital Emergency Care vyšlo v roce 2023 již 3. vydání guidelines pro management traumatických poranění mozku (TBI) v přednemocniční neodkladné péči (PNP). Jejich publikace je vedena organizací Brain Trauma Foundation, která sdružuje přední americké anesteziology, intezivisty či neurochirurgy. Vydání bylo podpořeno i armádou Spojených států amerických.

Pojďme se tedy podívat na stručný souhrn doporučení ohledně ideálního postupu u pacientů s TBI v PNP. Guidelines jsou v režimu open access, proto je přikládám ke stažení.

Ohledně problematiky oxygenace, ventilace a krevního tlaku doporučují následující:

Pacienty se susp. TBI je nutno monitorovat pro riziko rozvoje hypoxémie (SpO2 < 90%), hypotenze (sTK < 100 mmHg), hypertenze (sTK > 150 mmHg), hyperventilace (etCO2 < 35 mmHg) a hypo/hypertermie
Optimální sTK u pediatrické populace by měl být v 75. a vyšším percentilu daného věku (novorozenci sTK > 70 mmHg, pod 5 let sTK > 90 mmHg a nad 6 let sTK > 100 mmHg)
Optimální sTK u dospělých by měl být udržován nad hodnotu 110 mmHg
SpO2 vždy udržovat nad 90%
TK měřit každých 5 až 10 minut
U všech pacientů s poruchou vědomí zajistit kontinuální monitoraci etCO2
etCO2 hodnoty udržovat v rozmezí 35 – 45 mmHg
Tělesnou teplotu měřit i v PNP a zajistit její rozsah mezi 36 – 37 stupni Celsia

Co se týče hodnocení Glasgow Coma Scale (GCS) se doporučuje:

GCS lze použít u osob starších 2 let
U mladších nebo afatických lze použít modifikovaný P-GCS
GCS v PNP opakovat každých 30 minut nebo při náhlé změně vědomí
Vždy dokumentovat faktory, co mohou ovlivnit celkové GCS (postiktální perioda po konvulzivním stavu, intoxikace, aj..)
GCS hodnotit až po stabilizaci ABC
V případě nutnosti definitivního zajištění DC hodnotit GCS před podáním anestetik a paralytik, pokud nedojde ke zdržení v zajištění DC
Použití izolované motorické atributy GCS nebo škály SMS vykazuje podobné diagnostické a prognostické vlastnosti a lze je v PNP také použít (zde je ale síla evidence nízká)

U vyšetření velikosti, symetrie a reakce zornic je doporučováno toto:

Vyšetření zornic je v PNP doporučeno provést, vždy ale po iniciální stabilizaci pacienta
Nálezy na zornicích vždy dobře dokumentovat
Je nutno pokaždé vyšetřit přítomnost periorbitálního nebo okulárního poranění
Klinicky signifikantní asymetrie zornic je definována nad 1 mm
Areaktivní zornice je definována jako miotická změna na světelný podnět pod 1 mm
Vždy vzít v úvahu i možné faktory ovlivňující fotoreakci nebo velikost zornic (fyziologická anizokorie, intoxikace, katarakta, ..)

Nyní se už dostáváme k samotným terapeutickým postupům, začneme opět u oxygenace, ventilace a krevního tlaku a jak u nich terapeuticky postupovat:

Všichni pacienti se závažným TBI by v PNP měli dostat oxygenoterapii skrze nosní kanylu nebo polomasku
Hypoxémii (SpO2 < 90%) korigovat okamžitě
Pokud známky hypoxémie přetrvávají (centrální cyanóza, SpO2 dynamika) navzdory zvýšení O2 průtoku, je nutno postupovat následovně: 1. Reevaluace průchodnosti DC, 2. Ventilace pozitivním přetlakem ambuingem a/nebo 3. Zajištění DC orotracheální intubací nebo supraglottickou pomůckou
Zajištění DC je indikováno vždy, kdy pacient není schopen pro poruchu vědomí udržet patenci DC nebo pokud hypoxémie přetrvává navzdory zvýšení průtoku O2
Ověřit umístění endotracheální kanyly skrze etCO2 monitoring a auskultaci
U pacientů s definitivně zajištěnými DC kontinuálně monitorovat etCO2, SpO2 a v krátkých intervalech TK
etCO2 u pacientů se zajištěnými DC udržovat v rozmezí 35 – 45 mmHg

Co se týče podávání intravenózních tekutin k prevenci hypotenze a hypovolémie, doporučené postupy říkají:

U hypotenzních pacientů podávat isotonické krystaloidní roztoky a/nebo, pokud je to indikováno, krevní produkty k zajištění cílových hodnot TK
Hypertonické roztoky lze v PNP podat pacientům s GCS < 8, u kterých je podezření na intrakraniální hypertenzi (síla evidence nízká)

Ohledně iatrogenní hyperventilace a hyperosmolární terapie u situací, kdy je vysoká suspekce na nitrolební hypertenzi, je doporučeno postupovat takto:

U pacientů bez známek herniace se hyperventilaci vyhnout
Udržovat normokapnii s hodnotami etCO2 35 – 45 mmHg
Při známkách hrozící nebo probíhající herniace lze hyperventilaci použít s cílovým etCO2 30 – 35 mmHg (síla evidence vysoká!)
Hyperosmolární terapie za použití manitolu nebo hypertonického NaCl k prevenci nebo terapii zvýšeného ICP není v PNP indikována

Jen pár poznámek k výše uvedené hyperventilaci u hrozící nebo probíhající herniace – aneb jak ji poznat. Nutno zmínit Cushingovu centrální triádu (bradykardie, hypertenze a patologický vzorec dýchání), progredující “posturizaci“ pacienta ve smyslu dekortikace nebo decerebrace a rozvoj dilatovaných areaktivních zornic.

U pacientů se suspektním středně těžkým a těžkým TBI by měl transport být proveden do zdravotnického zařízení s okamžitě dostupným CT vyšetřením, neurochirurgickou péčí a schopností neprodleně řešit a monitorovat ICP.

Guidelines se okrajově věnují i problematice podání kyseliny tranexamové (TXA), kdy už nezavzaly do svých závěrů data z robustní studie CRASH 3. Samy konstatují, že podání TXA v PNP u TBI se vysoce pravděpodobně jeví jako přínosné a nechávají tak rozhodnutí na jednotlivých poskytovatelech. Zde odkazuji na článek MUDr. Fraňka, který na svém webu problematiku detailně popisuje.

Guidelines ke stažení:Stáhnout