Jak je již zmíněno v nadpisu, bronchiolitida je opravdu strašákem pediatrů. Ne protože by ji třeba mohli sami chytit, ale kvůli jejímu potenciálu mít torpidní průběh s velmi rychlou progresí do globální respirační insuficience.
Patofyziologický podklad bronchiolitidy spočívá v zánětu sliznice malých bronchů a bronchiolů, kde se vyvíjí těžký edém, nekróza a významně je zvýšena tvorba hlenu. Na základě této patofyziologické trias dojde k rozvoji obstruktivní poruchy dýchání a při dostatečné intenzitě až globální respirační insuficienci, tedy insuficienci II. typu – hypoxemicko-hyperkapnické.
Mezi nejčastější agens řadíme respirační syncytiální virus (RSV) v 85% případů, ale i virus influenzy, parainfluenzy, adenoviry, M. pneumoniae, lidské bocaviry nebo metapneumovirus.
K diagnóze bronchiolitidy bychom měli mít splněna tato kritéria:
- Věk obvykle pod 2 roky (nejedná se o absolutní tvrzení, jsou popsány i ve vyšším věku)
- Prodromální infekci HCD (rhinorrhea, nasopharyngitida, ..)
- Atributy infekce DCD (pískoty, krepitus)
- Zvýšená dechová práce
V diferenciální diagnóze lze myslet na exacerbaci asthma bronchiale, bakteriální pneumonii, chronické onemocnění plic (zejm. u nedonošenců), aspiraci cizího tělesa nebo vrozenou srdeční vadu s akutně vzniklým srdečním selháním.
Mezi obvyklé klinické příznaky patří horečka, rhinorrhea, kašel, tachypnoe, fenomény typu pískotů, vrzotů nebo krepitu. Dítě může být podezřele klidné až letargické. Lze vidět známky zvýšené dechové práce – grunting, alární souhyb, zatahování jugula nebo zapojování pomocných dechových interkostálních svalů. Na RTG hrudníku lze pozorovat hyperinflaci a peribronchiální edém. Saturace O2 se rutinně pohybuje pod 90%. Nelze opomenout i možné apnoické pauzy. Poměrně typickým symptomem svědčícím pro virovou etiologii je přítomnost konjuktivitidy.
Jako rizikové faktory rozvoje bronchiolitidy považujeme nedonošenost, nízkou porodní hmotnost, věk pod 12 týdnů, bronchopulmonální dysplázii, imunodeficienci, přítomnost kuřáků v domácnosti, starší sourozence (přenos) nebo pobyt ve vysoké nadmořské výšce (nižší tenze pO2).
Typickou komplikací bronchiolitidy je dehydratace, ale i bakteriální superinfekce. Mezi nejzávažnějšími komplikacemi je nutno zohlednit již zmíněné respirační selhání II. typu, často vyžadující NIV/ÚPV. Jsou popsány i případy s aspirační pneumonií. V literatuře zmiňovanou komplikací provázející akutní periodu je SIADH a je tedy nutné sledovat dynamiku natrémie.
Mikrobiologická diagnostika je obvykle provedena pomocí stěru z nasopharynxu, kdy lze prokázat RSV či ostatní možné agens. Hemokultury jsou často negativní. RTG není rutinně doporučováno, ale může být užitečné v dif. dg. např. aspirace cizího tělesa.
Management závažné bronchiolitidy spočívá v několika krocích. Je nutné zhodnotit nutnost zajištění DC a ověřit jejich průchodnost. Pro častou rhinorrheu bývá vhodné provést šetrné odsátí hlenu z nosu. Pokud je SpO2% pod 90%, podáváme kyslík titračně k udržení hodnot saturace nad 90%. V případě potřeby eskalace oxygenoterapie se s výhodou nabízí CPAP nebo high-flow nosní kanyla. HF nosní kanyla často předejde nutnosti intubace. Je nutné zmínit, že jakákoliv manipulace vyvolá u dítěte stres a vede k epizodám hyposaturace, proto je nutné vždy mezi jednotlivými úkony dát dítěti čas se oxygenovat.
Z farmakoterapie bývá lékem volby prostý kyslík. S výhodou lze i intermitentně podávat nebulizovaný NaCl k zvlhčení DC, kdy jejich vysušení je u oxygenoterapie prakticky pravidlem. V posledních letech velkou naději přináší 3% roztok NaCl, který vykazuje osmotické účinky a může působit antiedematózně. Logicky by se nabízelo podání beta2-sympatomimetik, ale jedná o poměrně kontroverzní problematiku, neboť u nich nebyl prokázán benefit. Na některých pracovištích se podává inhalační surfaktant nebo směs kyslíku a helia. Nelze opomenout dostatečnou IV hydrataci, neboť vysoká dechová práce vede u dítěte rychle k depleci tekutin. Navíc dostatečná hydratace přináší kruciální benefit – nižší vazkost hlenů a tedy i jejich lepší clearance. Rutinní podávání antibiotik není doporučováno. U imunokompromitovaných pacientů s potvrzenou RSV etiologií lze podat nebulizovaný ribavirin, ale i zde chybí jasná data svědčící pro benefit. Apnoické pauzy lze řešit podáním aminofyllinu nebo kofeinu. Kortikosteroidy jsou často podávaným lékem, ale opět s velkou dávkou kontroverze, kdy v některých studiích u nich byla prokázána prodloužená replikace virů a horší imunokompetence.
Obecně je uvedeno, že pokud podané beta2-sympatomimetika a kortikosteroidy stav nezlepší do 48 hodin, měly by být vysazeny. Někdy může pacient dobře zareagovat na nebulizovaný adrenalin a existují pro něj data na snížení rizika nutnosti hospitalizace1. Významná je i respirační rehabilitace.
V prevenci se uplatňují běžné epidemiologické opatření, ale existuje i specifická monoklonální protilátka namířená proti RSV – palivizumab. Její aplikace vychází ze stanoviska České neonatologické společnosti a je zejména indikována u rizikových skupin jako jsou nedonošenci, významné vrozené vady, nízká porodní hmotnost, aj.
Po uzdravení vede epizoda bronchiolitidy k hyperreaktivním bronchům se zvýšenou sekrecí hlenu a je zvažován její vliv na pozdější rozvoj asthma bronchiale. Mortalita se pohybuje kolem 4%.
Zdroje
Bronchiolitis, Deranged Physiology
Vydání odborného časopisu Pediatrie pro Praxi 2011; 12(1): 30–33