Ruptura aneurysmatu abdominální aorty - máme konečně spolehlivý screeningový nástroj?

Opožděná nebo od počátku špatná diagnostika ruptury aneurysmatu abdominální aorty (rAAA) vede k prokazatelně vyšší mortalitě pacientů. Specifikem rAAA je ten fakt, že klinický obraz bývá často variabilní a klasická triáda, která se vyučuje na lékařských fakultách – bolest břicha, hypotenze a pulzující abdominální masa, bývá přítomna u pouhých 25-50% pacientů s rAAA.¹

U rAAA je ovšem časná triage pacientů s identifikovaným rizikem naprosto kruciální, neboť i při časné a vhodné terapii se mortalita pohybuje mezi 20-60%, a to zejména v prvních hodinách od vzniku ruptury.^2,3

V klinické praxi (a i v rámci pregraduální výuky) se při identifikaci rAAA používá tzv. STS triáda, a tedy již výše zmíněná hypotenze, bolest břicha a pulzující abdominální masa. Problémem ovšem je, že tato triáda se vyskytuje v klasickém triu poměrně raritně (navíc kolik z nás opravdu dělá palpaci…?) a již absence jednoho ze tří příznaků vede k až 75% šanci falešně negativní identifikace rizika rAAA.⁴

Zajímavé je, že podle studií je 30-40% případů rAAA iniciálně chybně diagnostikováno, a to nejčastěji jako renální kolika. Častěji se tak stává u žen.⁴

Výše uvedená problematika vedla švédské lékaře ze Stockholmu k tvorbě nových, modifikovaných diagnostických kritérií, které by umožnily časnou identifikaci rizikových pacientů ve smyslu přítomnosti rAAA – vznikla tak tzv. MARS kritéria (modified abdominal aortic aneurysm rupture signs). Jejich studie je nyní od září 2024 vydána ve Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.

Ale z čeho se ta MARS kritéria skládají? Jedná se vlastně o skupiny tří různých entit příznaků – 1. příznaky bolesti (sem patří jakákoliv bolest břicha, zad, boku, třísel a i bolest na hrudi), 2. příznaky hypovolémie (malátnost, nevolnost, synkopa, zvracení nebo dušnost) a 3. přítomnost masy (buď hmatné pulzující nebo USG prokázané dilatace aorty – cut-off nad 45 mm). Z přiloženého obrázku lze vidět porovnání klasické triády s MARS kritérii, procenta vždy vyjadřují četnost, u kolika pacientů s rAAA se jednotlivý příznak vyskytl.

V rámci úspory rozsahu textu se omezím na sdělení, že autoři museli provést opravdu mravenčí práci. Prošli národní registr pacientů, kdy vyfiltrovali nemocné s rAAA a detailně analyzovali jejich iniciální klinické příznaky. Zajímavým faktem je, že mezi nejčastější příznaky rAAA patřila bolest břicha (84%), malátnost/slabost (50%), bolest zad (50%) a synkopa (47%). Hmatná pulzující masa byla popsána u pouhých 27% pacientů. Mimochodem bolest třísel se významně častěji vyskytovala u žen než u mužů.

Co ale takové porovnání MARS kritérií s klasickou STS triádou (tedy hypotenze, bolest břicha a hmatnou pulzující masou)? Kompletní STS triáda byla pozitivní u 13% pacientů a ve více než 40% případů byl naopak pozitivní jen pouze jeden příznak ze tří. Nic moc, když si vezmeme, že přes 40% pacientů s rAAA mělo jen jeden z příznaků. Při implementaci MARS kritérií rázem došlo k pozitivitě všech tří skupin u 35% pacientů, 47% pacientů mělo pozitivní nález ve dvou skupinách a u zbytku byla pozitivní pouze skupina jedna.

Pozitivita 2-3 skupin v kritériích MARS vedla k záchytu rAAA u 82% nemocných, kdežto při použití STS kritérií (kdy byly pozitivní 2 nebo 3 příznaky) došlo k záchytu pouhých 48% případů rAAA.

Čím si lze závěrem vysvětlit poměrně variabilní klinický obraz rAAA? Při intraperitoneální ruptuře (asi 20% případů) dochází k velmi rychlé exsanguinaci s příznaky, které zahrnují spíše STS kritéria – hypotenze, synkopa, silná bolest břicha. Ve skutečnosti ale v 80% případů dochází k ruptuře retroperitoneální, kdy obvykle vznikne dočasná “zátka“ a příznaky klasické hypovolémie jsou tak mitigovány – tento fakt naopak spíše pokrývají MARS kritéria.^1,4

Jaký bychom si tedy měli odnést key message? Klasická výše zmíněná triáda je v klinické praxi poměrně raritní a data jasně ukazují, že je vhodnější přístup skrze MARS kritéria. Zaměřme se zejména na příznaky bolesti, která bývá atypická (tříslo, záda, bok..) a do skupiny hypovolémie neřaďme jen rigidně hypotenzi, ale uvažujme i nad globálními známkami hypoperfúze jako je slabost nebo anamnéza synkopy. Snaha o palpaci pulzující masy se zdá být téměř sci-fi, a proto použití USG v režimu POCUS je jasným přínosem – diametr nad 45 mm nás opět navede tou správnou diagnostickou cestou.