Bleskový úvod do anestézie, tzv. rapid sequence induction (RSI) je preferovaným postupem v případech, kdy je nutné zajistit rapidně DC a kdy je vysoké riziko aspirace žaludečního obsahu.
Bohužel ale i RSI není postupem bez rizika. Nejčastější komplikace je dle dostupných údajů periintubační a postintubační hypotenze, která může vést ke kardiovaskulárnímu zhroucení. U pacientů s těžkým poraněním mozku (TBI) je výskyt postintubační hypotenze asociován s 340% nárůstem mortality!1 Pacienti prokazatelně profitují z redukovaných dávek anestetik.2
Nabízí se zde dvě hemodynamicky pozitivní anestetika – etomidát a ketamin. Podání etomidátu vykazuje minimální vliv na hodnoty TK, ketamin má skrze svůj parciální sympatomimetický účinek tendenci TK zvyšovat. Propofol, midazolam i barbituráty vykazují negativní intristický účinek na hemodynamiku a v případě RSI je u nich zcela kruciální dávku redukovat.3
Autoři studie zveřejněné v červnu 2023 v Annals of Emergency Medicine se rozhodli porovnat vliv etomidátu a ketaminu v anestetických dávkách na hladinu krevního tlaku (TK).
Základní klinická otázka tedy zněla, zda má podání etomidátu nebo ketaminu v anestetických dávkách v rámci RSI protokolu vliv na výskyt postintubační hypotenze.
Jako primární outcome byl stanoven výskyt postintubační hypotenze (sTK < 100 mmHg) během 15 minut po intubaci.
Jako sekundární outcome autoři stanovují nutnost farmakologické intervence postintubační hypotenze buď pomocí IV krystaloidů nebo vazopresorů.
Jako nezávislá proměnná byla multivariabilní analýzou studována dávka podaného anestetika a jeho asociace s výskytem postintubační hypotenze.
Standardní RSI dávkování pro etomidát bylo 0.3 mg/kg a pro ketamin 1.5 mg/kg – což je prakticky identické v denní praxi i v našich podmínkách.
Mezi inkluzní kritéria patřil věk nad 14 let a anamnéza provedení RSI za pomocí jednoho z anestetik (etomidát, ketamin). Data byla sbírána z národního registru urgentního zajištění DC (National Emergency Airway Registry – NEAR).
Mezi vylučovací kritéria patřilo provedení intubace za topické anestézie, neznámá váha pacienta, neznámá dávka podaného anestetika a absence hodnot TK před intubací ve zdravotnické dokumentaci.
Do skupiny etomidát bylo po selekci zařazeno celkem 12 175 pacientů s mediánem dávkování 0.28 mg/kg. Do skupiny ketamin celkem 1 849 pacientů a u nich byl medián podané dávky 1.33 mg/kg.
Ve skupině etomidát se postRSI hypotenze vyskytla ve 14.1% případů, ve skupině ketamin ve 33% případů.
Multivariabilní analýzou nebyla prokázána signifikantní asociace ketaminu ani etomidátu s postRSI hypotenzí a s nutností farmakologického zásahu ke zvrácení hypotenze. Jednotlivá odds ratios viz. níže:
- Etomidát: aOR 0.95 (95% CI 0.90 – 1.01)
- Ketamin: aOR 0.97 (95% CI 0.81-1.17)
Závěr autorů je takový, že nebyla prokázána asociace mezi výskytem postintubační hypotenze při podání etomidátu nebo ketaminu v doporučených RSI dávkách vypočtených na základě váhových kritérií pro daného pacienta.
Koncept samotné studie se mi osobně velmi líbí. Je dotazována klinicky relevantní otázka, u které bohužel data zatím poměrně dost chyběla. To, že inkluzní kritéria byla široká, je výhodou, jsou tak zahrnuti i pacienti ve vážném stavu. Navíc pokud se podíváte na počty v jednotlivých skupinách, tak se jedná o vážně silný statistický vzorek.
Bohužel je studie založena na observaci registru, kde nelze provést randomizaci. Nevíme ani, proč někomu byl podán etomidát a někomu naopak ketamin.
Nelze ani opomenout ten fakt, že iniciální dávkování anestetik má sice svůj nesporný vliv na TK stabilitu, ale není to ani zdaleka jediným faktorem. Velmi častá je také výrazná hypovolémie vlivem krvácení a zejména neadekvátní resuscitace před zahájením RSI ve formě např. push dose vazopresorů, IV bolusů tekutin, aj. Bez randomizace nelze pak výše uvedené závěry vztáhnout na celou populaci.
Zdroje