Dlouhá léta bylo standardní postupem (a někde doposud je) pacienty s anamnézou traumatu umístit po nasazení krčního límce na páteřní desku, tzv. spineboard a takto transportovat do zdravotnického zařízení. Základní premisou celého tohoto procesu je kompletní imobilizace všech spinálních úseků, a tedy i předpokládané snížení rizika sekundárního poranění páteře.
Nutnost jejího použití se fakticky přepisuje z jedné knihy do druhé, učí se na kurzech (ATLS, ..) a podobně. Existují ovšem opravdu nějaká data, která by její použití podporovala?
V první studii se autoři zaměřili na to, zda kompletní spinální imobilizace na spineboardu opravdu vede k reálné imobilizaci. Jednalo se o randomizovanou studii na zdravých dobrovolnících. Všichni měli nasazen C límec + head bloky, ale polovina ležela na spineboardu a druhá na standardní matraci sanitních nosítek (“troky“). Pomocí laserů byl při jízdě vozem ZZS monitorován laterální pohyb v oblasti hlavy, hrudníku a boků. Závěr byl takový, že standardní matrace nosítek signifikantně snížila laterální pohyby páteře v porovnání se spineboardem u zdravých dobrovolníků.1
Ve druhé studii byla provedena retrospektivní analýza pacientů přijatých pro spinální trauma během posledních 5 let. Základní klinická otázka zněla, zda kompletní spinální imobilizace měla vliv na nižší incidenci spinálních medulárních poranění vedoucích k plegii, inkontinenci nebo smrti. Data pocházela z celkem dvou nemocnic – v jedné nemocnici pacienti neměli žádnou kompletní spinální imobilizaci, ve druhé ji naopak měli vždy. Celkem se jednalo o 454 pacientů. Ve skupině neimobilizovaných bylo procento závažných neurologických následků nižší (11%) než ve skupině imobilizovaných (21%). Závěr studie je takový, že celotělová imobilizace páteře má minimální nebo nulový efekt na neurologické outcomes u pacientů s tupým poraněním páteře.2
Třetí studie se zaměřila na riziko rozvoje otlačenin u pacientů s celotělovou nebo izolovanou krční imobilizací páteře. Autoři provedli systematickou analýzu dostupných studií na problematiku otlačenin při imobilizaci vydaných mezi léty 1970 – 2011. Ve studiích byli zahrnuti zdraví dobrovolníci i pacienti po úrazech do doby potvrzení či vyloučení přítomnosti spinálního poranění. Do analýzy bylo zahrnuto 13 studií s celkovým počtem 1180 pacientů. Použití spineboardu nebylo asociováno s rozvojem otlačenin, ale v této skupině došlo k signifikantnímu nárůstu bolesti na škále VAS. Použití C límce bylo ve 4 studiích přímo asociováno s rizikem rozvoje otlačenin až charakteru nekrózy (!). Spineboard se tak nejeví jako “rizikový faktor“ rozvoje otlačenin, u C límce se ale vyskytly až otlakové nekrózy. V praxi lze tento závěr uplatnit tak, že k prevenci bolesti by pacienti měli být ze spineboardu sundáni co nejdříve. C límec by měl být také co nejdříve, pokud je to indikováno, sundán. Zde se lze řídit např. NEXUS nebo Canadian C-spine kritérii.3,4,5
Čtvrtá studie byla provedena na 20 zdravých dobrovolnících. Byla jim zafixována C páteř pomocí krčního límce a byli umístěni na spineboard po dobu jedné hodiny. Každých deset minut u nich byla vyšetřována palpačně bolestivost v oblasti celého spinálního průběhu. Šedesátá minuta se stanovila na základě vyšetření jako cut-off, kdy se již u většiny dobrovolníků rozvinula bolest v oblasti zad. Medián bolesti byl na VAS škále 4/10. Závěr je takový, že dlouhá doba páteřní imobilizace může vést k iatrogenně vyvolané bolesti v zad, a tak i ke zbytečným radiologickým vyšetřením.6
Poslední mnou nalezená studie se zaměřila na vliv celotělové spinální imobilizace na plicní funkce. Došlo k randomizaci 39 dobrovolníků (11 dětí, 11 dospělých a 17 seniorů), kteří byli imobilizováni za použití C límce a páteřní desky. Následně jim byly měřeny celkem 3x plicní funkce pomocí spirometrie a ty se porovnaly s baseline hodnotami, kdy dobrovolník seděl bez jakékoliv restrikce. Při imobilizaci došlo k poklesu FVC i FEV1 – čili kombinovaná restriktivně-obstrukční porucha. Závěr studie je tedy takový, že kompletní páteřní imobilizace vede k signifikantní plicní restrikci průměrně o 17% oproti baseline hodnotám.7 Cenné je zde to, že byly analyzovány všechny věkové skupiny od dětí po seniory.
Jak lze vidět, studií potvrzující pozitivní vliv celotělové imobilizace páteře není mnoho – naopak. Rutinní použití páteřních desek ke kontinuální fixaci páteře není EBM postupem a naopak přináší možná rizika, která jsou výše analyzována.
Na tato fakta již pomyslely i National Association of EMS Physicians a American College of Surgeons Committee on Trauma, dvě významně respektované americké odborné společnosti. Ty jasně konstatují ve svém position statement, že použití spineboardů u kontinuální spinální fixace nebylo nikdy prokázáno, že by přinášelo benefit a naopak jen zvyšuje možná rizika jako je tlaková nekróza, plicní restrikce, zvýšená bolest či dyskomfort a agitace pacienta.8
Celkovou imobilizaci vždy doporučují předem zvážit. Jako vhodnou ji považují u těchto pacientů:
- Tupé poranění v kombinaci s kvantitativní/kvalitativní poruchou vědomí
- Poúrazová bolest zad, zejm. v oblasti páteře
- Neurologická poúrazová symptomatologie
- Zjevná deformita páteře
- Vysoko-energetické poranění u intoxikovaných nebo nekomunikujících
Takový můj osobní TLDR závěr je, že neexistují žádná data pro celkovou imobilizaci pacientů při plném vědomí, kteří si na nic nestěžují a nemají zjevné neurologické deficity po úraze. Naopak protokoly selektivní spinální imobilizace mohou do současné situace přinést ten reálný benefit, kdy pacienti budou selektováni a u nich dojde k použití celkové imobilizace páteře.
Zdroje
4 – NEXUS criteria, Radiopaedia.org